自治区医保局关于自治区十四届人大一次会议第2023223号代表建议协办意见的函

自治区医保局关于自治区十四届人大一次会议

第2023223号代表建议协办意见的函

桂医保函〔2023〕95号

贺州市人民政府：

自治区十四届人大一次会议期间，孔勇等代表提出了关于加快构建县域医共体医疗保障机制的建议，经研究，现提出协办意见如下：

一、自治区医保局大力支持紧密型县域医共体建设

近年来，自治区医保局结合部门职能，着眼医疗保障事业高质量发展的长远目标，以“建立管用高效的医保支付机制”为出发点和落脚点，助推分级诊疗体系建设，支持基层医疗服务发展，推进紧密型县域医共体建设，提升参保人员医疗保障水平。

（一）实施差异化医保支付比例，引导参保人员有序就医。一是住院政策方面，不同级别医疗机构实施差异化的医保基金起付线和支付比例，促进参保患者到基层就诊。参保人员年度内首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医保基金起付线分别为200元、400元、600元，第二次及以上住院分别为100元、200元、300元。居民医保统筹基金在一级（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级（县级医疗机构）、三级（市级医疗机构）住院的支付比例分别为90%、75%、60%。二是门诊统筹政策方面，一级及以下、二级、三级的支付比例分别为：职工医保60%、55%、50%，居民医保85%、75%、65%。三是门诊特殊慢性病政策方面，一级及以下、二级、三级的支付比例分别为：职工医保80%、75%、70%，居民医保80%、65%、50%。

（二）推进医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置。一是设立DRG基础病组。将医疗费用相对固定、各级别医疗机构均能开展的20个DRG组作为基础病组，取消医疗机构差异系数，实行统一的医保支付标准，引导常见病、多发病留在基层治疗，促进分级诊疗。二是开展紧密型县域医共体付费改革。在医保DRG付费的基础上，探索建立紧密型县域医共体内医保基金“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”的支付机制，引导县域内医疗资源合理配置。三是探索适合中医药特点的付费方式。19个采用中医保守治疗方式与西医手术治疗疗效相同的病种实行按疗效价值付费，付费标准与相应DRG组一致；32个具有中医药治疗特色的中医优势病种实行病种点数付费，付费标准较相应DRG组提高20%左右，促进试点地区中医医联体建设，调动医疗机构中医服务的积极性。

（三）落实药品、耗材集中带量采购政策，支持各级医疗机构发展。按照相关政策规定，我区已形成有序的药品、医用耗材采购流程。县域医共体可灵活、便捷的自主选择采购药品和医用耗材，既可以各自自行单独采购，也可以由医共体牵头医院汇总成员单位需求后统一采购。现共有444个药品和21类医用耗材集采结果在我区落地执行，平均降幅49.42%，累计减少我区群众就医负担超70亿元。优化挂网采购规则，实现药品在广西应挂尽挂，有效畅通药品进入医院端销售渠道，促使药品价格回归合理水平，目前已有近2.6万个药品品规成功挂网，预计年可节约采购金额18.8亿元。结余部分考核后按规定给定点医疗机构留用，激发医疗机构使用集采药品、耗材和规范诊疗行为的积极性。   

（四）出台相关政策措施，推动紧密型县域医共体建设。一是配合卫生健康部门出台《广西紧密型县域医疗卫生共同体建设县级权责清单》《广西紧密型县域医疗卫生共同体建设评估标准（试行）》和《广西紧密型县域医疗卫生共同体建设监测指标体系评分办法（试行）》等文件，明确医保部门监测考核指标7项，配合监测考核指标7项。二是自2021起，连续两年与自治区卫生健康委、自治区中医药局共同组织开展紧密型县域医疗卫生共同体建设进展监测评估工作。

    二、关于人大代表提出的建议

对代表提出的加大推行医共体药品耗材统一采购力度、建立医共体医保基金监管新模式、加大医保支付方式改革力度，促进医共体发展等建议，我局将积极配合有关部门研究并做好以下工作：

一是继续加大我区药品医用耗材集中采购工作力度。常态化制度化开展药品医用耗材集中带量采购工作，扩大集采药品品种和医用耗材类别范围，降低更多药品和医用耗材价格，降低医共体运行成本。

二是积极探索紧密型县域医共体医保基金监督管理模式。加强医共体各成员单位内部管理，压紧压实医共体行业管理主体责任；加大对医共体的监督管理力度，进一步聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层定点医疗机构，不断拓展专项整治行动的广度和深度；完善社会监督和共治共享机制，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，推动将医保基金监管纳入社会综合治理网格化管理。

三是统筹推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。在医保基金总额预算管理的基础上，实施紧密型县域医共体医保基金“总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担”的医保支付政策，完善多元复合式医保支付体系。

广西壮族自治区医疗保障局

2023年4月27日