自治区医保局关于自治区十四届人大一次会议第2023269号代表建议的答复

自治区医保局关于自治区十四届人大一次会议

第2023269号代表建议的答复

桂医保函〔2023〕147号

韦毅代表：

您提出的关于医保基金使用管理的建议，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理，经研究，现答复如下：

医保DRG付费改革是一项专业性较强的系统性工程，对医保、医疗、医药协同发展和治理提出了较高的要求，我区各地积极探索完善DRG付费改革的相关机制，着力构建以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系。感谢您对这项改革工作的关心和支持，提出的合理建议和工作意见，我们将在具体工作中吸纳完善。

一、关于实行“预住院制”的建议

“预住院制”涉及医疗安全和医疗行为规范，待行业主管部门出台“预住院”的相关管理规范后，我们将研究制定相应的医保支付政策。

二、关于“新药新技术”除外支付的建议

各地开展的“新药新技术”的补偿有两种方式。一是纳入极值病例支付，按项目付费；二是纳入高倍率病例，追加点数予以补偿。我们将积极学习借鉴外省的经验做法，结合我区实际，研究完善新药新技术补偿机制，提高医保支付改革绩效。

三、我区DRG付费改革工作的情况  

2019年，我区在全国率先整省（区）推进DRG付费改革，经过4年多的改革实践，医保DRG付费方式改革成效初显，群众得实惠、医院受鼓舞、基金能承受，打造出了广西经验、广西亮点。截至2022年底，全区15个统筹地区共2070家定点医疗机构实施DRG付费，覆盖100%统筹地区、99.14%定点医疗机构、90%以上病种、89.43%住院医保基金支出，提前实现国家提出的“四个全覆盖”目标任务。核心评价指标实现“三降两低一升”，全区次均住院费用、平均住院日、个人费用负担同比分别下降18.36%、14.22%、11.02%，病例组合指数（CMI）上升12.97%；2021年广西次均住院费用和平均住院日分别低于全国平均水平14.70%、5.43%。广西多次在全国会议上作经验发言，2次在国家交叉调研评估中获得“优秀”等次。

（一）实施核心要素动态调整。按照国家技术规范开展DRG分组和权重动态调整，2022年，自治区医保局会同自治区财政厅、卫生健康委、中医药局等部门，以全区2020-2021年医保住院病案信息和医保结算数据为基础进行数据分析和费用测算，组织临床专家论证完善分组和权重方案，DRG组由1008组调整为984组，更加贴合临床实际。

（二）聚焦病案编码质量提升。一是印发《关于做好DRG付费病案首页编码映射工作的通知》《广西壮族自治区医疗保障基金结算清单及编码填报管理规范（试行）》，规范统一医保结算清单、疾病诊断与手术操作编码填报，夯实病案数据基础。二是自2020年起，自治区医保局会同自治区人社厅、卫生健康委、中医药局连续3年举办广西病案信息（医保DRG付费）编写职业技能竞赛，竞赛列入省级职业技能二类竞赛，以比武促专业学习、促技能提升。

（三）落实“结余留用”激励机制。2021年，全区实施DRG付费的定点医疗机构，通过规范医疗服务行为、控制医疗成本、使用集中带量采购药品和医用耗材等，结余医保统筹基金16.67亿元，结余率7.49%，经考核后按规定给定点医疗机构留用并纳入医疗机构业务收入，激发了医疗机构参与改革的主动性和医务人员提高诊疗水平的积极性。

（四）助推分级诊疗实施。一是将医疗费用相对固定、各级别医疗机构均能开展的20个DRG组作为基础病组，在三、二、一级定点医疗机构实行统一的医保支付标准，引导常见病、多发病留在基层治疗，促进分级诊疗。二是在南宁、桂林、贵港、贺州开展DRG付费综合改革下紧密型县域医共体付费改革试点，促进县域内医疗资源合理整合和使用。

（五）探索中医药特点支付改革。一是实行中医疗效价值付费，明确规定19个病种采用中医保守治疗获得与西医手术治疗相同疗效的，实行统一医保支付标准。二是开展中医优势病种付费试点，32个中医优势病种实行单列付费，付费标准较进入DRG组付费提高20%左右，一些病种达30%以上。有效促进我区中医药服务能力提升。

（六）健全四个机制，完善配套措施。一是健全协商谈判机制，医保部门按公开、公平、公正的原则，完善与定点医药机构的谈判协商机制，引导医疗机构充分参与DRG付费改革的关键环节，尊重医疗机构提出的意见和建议。例如，在DRG付费结算细则制定出台前、改革工作执行过程中，通过征求意见、座谈会、集体协商等方式充分听取定点医疗机构的意见和建议，及时解决改革推进过程中遇到的困难和问题；在年终清算时，召集相关定点医疗机构会议，根据年度基金支出总额预算、DRG区域预算的结余或超支情况，共同讨论形成各方一致认可的清算规则。二是健全合理超支补偿机制，出台了特殊病例单议审核细则，组织临床专家对医疗费用超过对应病组均值一定额度的病例进行联审，对合理超支费用予以补偿，均衡保障疑难危重患者的救治。三是健全 DRG 付费监管机制，完善重点监测指标，防范分解住院、诊断升级、服务不足等违规行为；组织病案质量检查，严把病案质控关，对违反诊断编码规则和病案质控规则的病例扣除相关费用。四是结合不同医疗服务特点，协同推进按人头、按床日付费等多种付费方式，避免单一支付方式购买医疗服务的缺陷。

（七）高度重视重点学科和临床重点专科建设。2022年，卫生健康部门认定康复医学科、骨科、产科、生殖医学科、肿瘤内科、公共卫生类重点学科(培育)119 个、立项医疗卫生自筹课题 1970 项、广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目153 项，广西医科大学第一附属医院曹存巍教授牵头的《我国皮肤真菌病综合防治体系及关健技术研究》获科技部重点研发计划重点专项立项。临床重点专科建设持续推进，从规划与组织、申报与评估、实施与管理、考核与验收、监督检查等5个方面对自治区临床重点专科工作进行管理。成功申报国家级重点专科 5 个，建设省级临床重点专科 9 个、市级 227 个。

（八）积极推动普惠型商业健康保险。广西银保监局积极指导各地市银保监分局争取当地政府支持，联合当地医保局、金融办推动及保费低廉、衔接医保、突破目录、补偿大病的费低廉、衔接医保、突破目录、补偿。2022年4月南宁22、衔接医保、突破上线，该保险产品责任涵盖参保人员住院经基本医保等政策报销后的自付费用及20种特殊药品用药保障，共计300万元保额，适应多样化的医疗保障需求。截至2022年12月31日，累计支付理赔赔案2288件，累计赔款共计1208.49万元，单个案件最高赔付金额为113698.2元。截至2022年末，298.2金额为需求。院14个地市全覆盖。2022年上线2覆盖。2金额为需求362.72万人提供保障。目前，全区各市2023年023。2。2已陆续上线。

下一步，我区将继续巩固全区DRG付费改革成果，完善以DRG付费为主的区1+3”+3主的区进一步加强重点学科和临床重点专科能力建设，完善机制，多部门协同，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，降低群众就医负担，提升人民群众医疗保障获得感。

诚挚感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续对相关工作基于关注，并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局

2023年5月30日

（承办人：梁丽军，联系电话：0771—5727679）