自治区医保局关于自治区十四届人大二次会议第2024017号代表建议的协办意见

自治区医保局关于自治区十四届人大二次会议

第2024017号代表建议的协办意见

桂医保函〔2024〕50号

自治区卫生健康委：

自治区十四届人大二次会议期间，谢坚等代表提出了关于加快推进医疗机构检查检验结果互认工作的建议，经研究，现提出协办意见如下：

一、已开展工作

近年来，自治区医保局结合部门职能，着眼医疗保障事业高质量发展的长远目标，以“建立管用高效的医保支付机制”为出发点和落脚点，积极推进常见病、多发病在县域内诊治，助推分级诊疗体系建设，支持基层医疗服务发展，同时，与有关部门联合出台相关政策措施，推动医疗机构检查结果互认，着力减轻群众看病负担，提升参保人员医疗保障水平。

（一）实施差异化医保支付比例，引导参保人员有序就医。一是住院政策方面，不同级别医疗机构实施差异化的医保基金起付线和支付比例，促进参保患者到基层就诊。参保人员年度内首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医保基金起付线分别为100元、300元、600元，第二次及以上住院分别为100元、200元、300元。居民医保统筹基金在一级（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级（县级医疗机构）、三级（市级医疗机构）住院的支付比例分别为90%、75%、60%。二是门诊统筹政策方面，一级及以下、二级、三级的支付比例分别为：职工医保60%、55%、50%，居民医保85%、75%、65%。三是门诊特殊慢性病政策方面，一级及以下、二级、三级的支付比例分别为：职工医保80%、75%、70%，居民医保80%、65%、50%。

（二）推进医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置。一是设立DRG基础病组。将医疗费用相对固定、各级别医疗机构均能开展的20个DRG组作为基础病组，取消医疗机构差异系数，实行统一的医保支付标准，引导常见病、多发病留在基层治疗，促进分级诊疗。二是开展紧密型县域医共体付费改革。在医保DRG付费的基础上，探索建立紧密型县域医共体内医保基金“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”的支付机制，引导县域内医疗资源合理配置。三是探索适合中医药特点的付费方式。18个采用中医保守治疗方式与西医手术治疗疗效相同的病种实行按病种付费，付费标准与相应DRG组一致，调动医疗机构中医服务的积极性。

（三）落实药品、耗材集中带量采购政策，支持各级医疗机构发展。按照相关政策规定，我区已形成有序的药品、医用耗材采购流程。县域医共体可灵活、便捷地自主选择采购药品和医用耗材，既可以各自自行单独采购，也可以由医共体牵头医院汇总成员单位需求后统一采购。2023年共开展9批次药品集采和17批次医用耗材集采，我区共有508个常用药品和52类医用耗材集采结果落地执行，减少群众就医负担超130亿元。优化挂网采购规则，实现药品在广西应挂尽挂，有效畅通药品进入医院端销售渠道，促使药品价格回归合理水平。结余部分考核后按规定给定点医疗机构留用，激发医疗机构使用集采药品、耗材和规范诊疗行为的积极性。 

（四）将远程医疗服务项目纳入医保范围，促进优质医疗资源下沉到基层。将远程会诊、心电图诊断、病理诊断、影像诊断等远程医疗服务项目纳入医保支付范围，按甲类项目管理（最高报销比例），促进“基层检查、上级诊断”，让参保群众在家门口就能享受到三级医院的优质诊疗服务。

（五）出台相关政策措施，推动医疗机构检查结果互认。一是与卫生健康、中医药部门联合出台《广西壮族自治区医疗机构检查检验结果互认实施方案》，进一步提高医疗资源利用率，提升全区各级医疗机构检验、影像等专业技术服务能力，促进全区同质化服务，积极推进常见病、多发病在县域内诊治，防止重复检查、过度检查、减轻群众负担，提高患者满意度。二是明确任务目标，2025年12月底前，所有二级甲等及以上医疗机构全部实现检查检验互认；所有紧密型城市医疗集团和县域医疗共同体内部均要实现检查检验结果互认；全区二级乙等及以下医疗机构应对二级及以上医疗机构结果予以认可。

三、下一步工作计划

下一步，我局将吸取转化代表的意见建议，积极配合有关部门研究并做好以下工作：

一是积极推进医保支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，强化医保基金使用绩效评价与考核机制。同时，合理确定医保基金预算总额，不因检查检验结果互认调减区域总额预算和单个医疗机构预算总额。二是鼓励各级医保经办机构将医疗机构开展检查检验结果互认工作的情况作为医保定点机构评定标准。

专此函达。

广西壮族自治区医疗保障局

2024年3月28日

（承办人：莫覃超，联系方式：18307719567）