着重引导定点医疗机构建立自我驱动的违规违约风险管理机制

近年来，在医保部门和定点医疗机构的共同努力下，定点医疗机构医保内控工作水平有效提高，整体迈上了新的台阶。自治区医保局坚持源头治理，不断持续改进和完善监管方式，着重引导定点医疗机构建立自我驱动的违规违约风险管理机制，充分调动定点医疗机构加强医保内控工作的积极性、主动性。

一是完善规则为基的管理制度。采取“五统一”措施，统一规范就医管理、医疗服务项目管理、医保药品和医用耗材库管理、医保费用结算管理、医保信息系统管理,实行“院内医保管理”与医保基金监管“双融合”模式,激发医疗机构医保内部管理原动力,增强医疗机构基金管理意识,不断提升行业自律和规范化管理水平｡

二是完善内控为本的监管框架。在继续完善监管方式方法的基础上，加快形成以内部控制为基础、分类运用各类监管措施的监管框架，持续优化智能审核监控规则库和知识库，新设筛查规则48条，根据信用等级高低，对监管对象采取与风险相匹配的差异化监管措施，对同一医疗机构在时间纵向尺度上建立“发现问题-督促整改”的持续动态监管机制。

三是完善预警为主的提示机制。除现场检查外，重点加强对定点医疗机构的日常监管，通过智能监控审核反馈疑似违规数据87948条，督促定点医疗机构做好整改。同时，主动加强与定点医疗机构的沟通交流，及时发布医疗保障基金违规问题清单和典型案例风险提示，帮助定点医疗机构及时堵塞漏洞、防范风险。