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【广西日报】践行人民至上 聚力改革攻坚

——广西壮族自治区医疗保障局成立四周年纪实

2022-12-28 15:35     来源:广西日报
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2018年11月15日,广西壮族自治区医疗保障局挂牌成立,翻开了广西医疗保障改革发展新的一页。

四年间,在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下,在自治区党委、政府的坚强领导下,广西壮族自治区医疗保障局深入贯彻党中央、国务院深化医疗保障改革的决策部署,坚持以人民为中心的发展思想,持续完善制度、深化改革、创新治理、精准管理、优化服务,加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系,让全区医疗保障改革发展成果更多更公平惠及全体人民,不断增强广大人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感。

站在新的历史起点,广西医保人将以更加饱满的热情、更加昂扬的斗志、更加务实的作风,把党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府工作要求转化为医疗保障工作的生动实践,加快推进全区医保事业高质量发展,为更好保障人民群众身体健康和生命安全,促进人的全面发展和全体人民共同富裕作出新的更大贡献。

1 健全完善医疗保障体系 筑牢人民生活安全网

健全多层次医疗保障制度体系,从而着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,以实现更好的“医有所保”……这是深化医疗保障制度改革的目的,也是我区医保部门的奋斗目标。

4年来,我区持续稳定巩固基本医保“保基本”水平:

整合城乡居民基本医疗保险制度。全区实施统一的城乡居民基本医疗保险政策,政策范围内住院费用基金支付比例平均达到70%以上,在基层卫生机构住院,政策内报销比例可达90%;城乡居民医保统筹基金最高支付限额,达到城镇居民可支配收入的6倍。

大力推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。2019年,我区出台《生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。2020年,我区进一步扩大保障群体,在原有高血压病(高危组)、糖尿病的基础上,将高血压病(非高危组)纳入保障范围。政策落地以来,累计惠及“两病”患者约214万人,落实待遇人次超1190万。

积极支持“三孩”生育政策落地实施。将生育三孩的费用纳入生育保险支付范围,保障参保人员生育保障权益,2021年享受生育保险及津贴14.39万人次,医保支付8.88亿元。

4年来,我区不断提升大病保险“保大病”作用:2020年,推动全区城乡居民大病保险制度在政策、经办等方面实现“八统一”的平稳运行,全面消除统筹地区间待遇差,最低报销水平达到60%。2021年,全区大病保险赔付49.64亿元,大病保险将参保人住院医疗费用报销比例提高约18个百分点。

4年来,我区有效夯实医疗救助“托底线”能力:出台《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》,2019年11月起,最高救助额度从3万元提高到6万元;重特大疾病医疗救助病种范围扩大,建立救助对象及时精准识别机制,科学确定救助范围;印发《关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》,将年度救助限额从最低2万元提高到10万元。2022年出台《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》,4年来我区累计支出医疗救助资金81.68亿元,惠及2377.64万人次。

4年来,我区稳步推进长期护理保险制度试点:2018年,贺州列为广西长护险试点城市,截至目前共有长期护理保险定点护理机构5家,长期护理保险参保人数19.98万人;南宁作为国家扩大长期护理保险制度试点14个城市之一,截至今年11月底,已惠及156.68万参保职工;2022年1月,自治区本级参保人员统一纳入南宁市长期护理保险制度试点范围。

4年来,我区不断巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略:

制定相关方案,采取“一事一议”方式,依申请对发生高额医疗负担的易返贫致贫人口实施依申请医疗救助,年度最高限额可达10万元。

健全低收入人口参保比对核查机制,加强部门间信息比对,确保参保动态全覆盖;同时,取消户籍限制,打破流动人口参保壁垒,实现“愿保尽保”。

建立医保“慧眼防贫”监测预警机制,对参保、医疗费用和帮扶情况进行事前、事中、事后全链条监测,有效防范化解因病致贫返贫风险。

4年来我区累计支出医疗救助资金81.68亿元,惠及2377.64万人次。

2 深化“三医联动”改革 为人民就医减负降压

4年来,应改革而生的广西医保部门,坚定扛起改革大旗,深化重点领域改革,切实加强医保与医疗、医药的协同发展和治理,助推健康事业高质量发展。

率先在全国整省(区)推进DRG付费改革、积极探索符合中医药特点的医保支付方式改革、逐步推行多元复合式支付模式……在深化医保支付方式改革,我区充分发挥基金杠杆作用,加速建立健全多元复合医保支付体系。在全区各级定点医疗机构推动实施DRG实际付费,提前达到国家DRG支付方式改革三年行动计划指标要求,得到国家医保局的充分肯定。实施DRG结算以来,全区住院医药总费用、医保统筹支付费用的同比增长率分别由2019年的18.88%、23.54%降到2021年的1.34%、3.88%。改革取得了“三降一升”的明显成效,全区次均住院费用、平均住院日、个人费用负担同比分别下降18.36%、14.22%、11.02%,反映医疗机构技术水平的病例组合指数(CMI)同比上升12.97%,改革在引导医疗资源合理配置、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、减轻群众医药费用负担等方面发挥了积极作用,实现了“群众得实惠、医院受鼓舞、基金能承受”三方共赢的目标。

而在推行多元复合式支付模式过程中,全区15个统筹地区除DRG付费外,同步实施病种付费、项目付费、床日付费、中医疗效价值付费等2—4种付费方式组合。

广西医保也走出了支持中医药传承创新发展的改革新路子,在柳州市开展的按中医优势病种付费改革试点,清华大学课题组评估认为相关经验做法具有推广价值。截至今年10月底,开展中医优势病种付费4916例,医保倾斜支付近400万元。

实施医保目录动态调整、用好省级目录调整权限、统一医疗保障定点管理政策……在强化医药服务管理过程中,我区持续提升群众医疗保障水平。3028个西药和中成药纳入我区医保支付范围,新增我区门诊特殊慢性病报销药品品种341个。截至今年10月底,275个国家医保谈判药品惠及全区255.38万人,总费用15.32亿元。

将531个中药和壮瑶药饮片纳入医保支付范围,参保人员可报销的饮片数量增至1423个,增幅为59.5%;将160种符合国家药品质量标准的中药配方颗粒纳入医保支付范围。

印发《广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,提升医保协议管理的规范化、法治化水平。截至今年9月底,全区共有定点医疗机构3573家,定点零售药店14087家。

发挥医保战略购买作用,落实药品医药耗材集中带量采购,减轻人民群众看病就医负担。我区带量采购落地的药品、医用耗材品种位居全国前列,目前共有429个常用药品和17类医用耗材集采结果在我区落地执行,实际减少群众就医负担超70亿元;完善我区新的药品、医用耗材挂网采购政策,今年申报挂网采购药品品规超2.6万种。

持续深化医疗服务价格改革,鼓励医疗新技术进入临床开展现行医疗服务价格项目政策规范工作。印发《广西医疗服务项目价格(2021年版)》,基本解决了项目不全、内涵不清、价外收费不明确、计价单位不合理等问题;加快医疗新技术进入临床,已安排临床专家审核新增医疗服务项目600多项;全面规范新增医疗服务项目的申报流程、审核程序等工作规则,进一步提高新增医疗服务项目申报工作质量。

充分发挥医保职能作用,用责任和担当筑牢疫情防控屏障。新冠肺炎确诊和疑似患者全部纳入医疗保障范围,全区提前预拨医保基金4.8亿元给定点医疗机构;将新冠肺炎诊疗方案中不在医保目录的药品和医疗服务项目,临时纳入医保支付范围并按甲类项目(最高报销比例)进行管理;及时出台相关通知,明确规定疫苗及接种费用由医保基金承担;今年内两次调整降低我区新冠病毒检测相关项目价格,2022年开展了新一轮新冠病毒检测试剂及相关耗材集采工作,进一步减轻群众检测费用负担。

我区带量采购落地的药品、医用耗材品种位居全国前列,目前共有429个常用药品和17类医用耗材集采结果在我区落地执行,实际减少群众就医负担超70亿元。

3 加强医保基金监督管理 守好用好百姓“救命钱”

医保基金是重要的公共资源,也是广大参保群众的共同利益,必须得到有力守护和高效使用。

严厉打击欺诈骗保,全力守护医保基金安全。我区医保部门大力开展以日常巡查为主,专项检查、飞行检查、交叉互查相结合,抽查复查巩固成效的多形式立体化检查,实现对辖区内定点医药机构监督检查全覆盖;聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构以及相关医保违规行为、医保卡违规兑付现金等重点,开展医疗乱象专项治理、存量问题清零行动、打击“假病人、假病情、假票据”专项整治等行动。

4年来,全区共检查定点医药机构50280家次,查处21272家次,处理违法违规个人793人次,向纪检监察机关移送案件101起,向司法机关移送案件50起,累计追回医保基金27.02亿元。

深入开展飞行检查,铸造基金监管利剑。我区多次参与国家医保局组织开展的飞行检查,推动飞检一点带面,发挥“利剑”震慑效应。一是秉承“选优配强”的原则组建飞检队伍,并根据人员特点明确职责,充分发挥执法人员和医疗专家的特长,提高工作效率,实现“1+1>2”的聚力效应;二是检查组按照“数据先行、全面覆盖、程序规范、多方协同”的工作思路,分工实施现场检查工作,形成数据先行、证据固定、沟通反馈的检查模式,精准实施靶向打击;三是对检查发现的问题,制定问题清单在全区范围内开展全面彻查,促进检查成果转化并实现效应最大化,持续提升基金监管的权威性和震慑力,堵塞基金监管漏洞。

创新监管方式,推进医保智能监控。今年起,我区全面启动应用国家医保信息平台智能监控子系统,目前已实现15个统筹地区、定点医疗机构、住院和门诊费用全覆盖,并与定点服务协议管理、医保支付方式改革等工作相衔接。截至目前,该智能监管子系统已在我区所有统筹区全面落地应用,覆盖率达100%;自治区医保部门制定了全区统一规则5大类1500条,各统筹区分别录入个性化规则103条;事后依据智能监控线索开展检查发现的涉嫌违规金额,正在进一步审核清退中。

建立医保信用评价制度,推进行业与个人自律。通过建立健全信用评价指标体系,把信用管理融入到医保监管工作,推行自律式信用监管模式。一是开展信用积分管理,自治区本级近1200家定点医药机构2.1万名医保医师、1300多名医保药师纳入医保基金监管信用评价管理,实行年度12分制积分管理;二是实施“双罚制”,将处罚落实到人,“一处骗保,处处受限”,从人追责到机构,将医保医师的处理与定点医药机构年度考核、星级评定挂钩;三是对“两定机构”和医保医师、医保药师等五类对象开展信用管理,目前已完成医保医师、医保药师信用评价指标的设立和评价模型的构建。

4 提供更多惠民暖心服务 解决群众“急难愁盼”问题

医疗保障事关人民群众生命健康和民生福祉。4年来,我区紧紧抓住人民群众在医保领域最关心最直接最现实的利益问题,以新思路推出更多惠民暖心新举措,解决人民群众在医保领域的“急难愁盼”问题。

广西异地就医直接结算取得新突破,实现四个“全覆盖”。实现区内和跨省两个就医区域全覆盖;实现覆盖城镇职工医保、城乡居民医保、离休干部医疗保障三个医保险种全覆盖;实现门(急)诊、门诊特殊慢性病、住院和药店购药四类费用直接结算等四个医疗服务类别全覆盖;实现包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、转诊转院和异地急诊住院在内的五类异地就医人员全覆盖。

截至2022年11月底,全区共有15938家定点医药机构开通异地就医直接结算服务,累计结算人次3711.17万人次,结算金额532.13亿元,医保结算332.56亿元。

深入实施“村医通+”工程,医疗医保服务“家门口”。我区自2019年开始系统实施“村医通”工程,依托互联网技术构建村卫生室医疗保障结算系统,整合乡村两级医保报账系统和医疗业务系统,进一步打通乡、村两级医保结算通道,建成“横到边、纵到底”自治区、市、县区、乡镇、村五级医保结算网络,打通城乡居民医保联网结算“最后一公里”。

与此同时,在实现城乡居民门诊统筹和一般诊疗费结算的基础上,还拓展了门诊特殊慢性病购药结算服务,实现了群众高血压、糖尿病等慢性病、常见病“就医报销不出村”,彻底解决农村患者看病就医不方便和费用垫支问题。

2021年,我区还进一步拓展“村医通+”服务,将参保缴费查询、门诊特殊慢性病待遇查询等简便易行的医保公共服务下放村卫生室办理,会同卫生健康部门构建乡村医保医疗服务一体化,提高基层医保公共服务和医疗服务的可及性。

截至2022年11月底,村卫生室通过“村医通”累计直接结算2841.61万人次,结算医疗费用9.01亿元,医保报销金额7.1亿元。

推进广西北部湾经济区医保服务一体化新格局,在全国率先实现区域内“零差别”医疗保障服务。2020年,北海、钦州、防城港三市参保人员在区域内跨市就医不需办理异地就医备案手续,门诊、住院及药店购药医疗费用联网直接结算,可享受与参保地就医购药同等待遇。

2021年,将北钦防医疗保障服务一体化逐步扩大到玉林、崇左等北部湾城市,实现就医结算、医保待遇、经办服务“三个同城化”,基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障“一站式、一单制”直接结算。目前,五市医保服务一体化模式惠及五市职工医保和居民医保1481万参保人,参保人员就医范围扩大到3358家定点医疗机构。

建成统一高效的医保信息化平台,为医保高质量发展打下更为坚实的基础。2020年,全区各市医保信息系统全部切换到广西医保信息平台,率先在全国建成了全省区统一的医保信息管理系统;2021年,按照国家医保局的统一部署,我区投入2.2亿元建设国家医保信息平台广西系统,建成双机房、基础系统和16个应用子系统,并顺利切换到国家系统。

在此基础上,我区还大力推进全国统一的医保电子凭证应用、异地结算、医保移动支付、“互联网+医保”等工作。2022年8月12日,广西壮族自治区医疗保障局举办广西医保移动支付启动仪式,启动医保电子凭证全流程及移动支付接入工作。医保移动支付是实现医保统筹账户、医保个人账户、个人资金混合支付的一种模式。参保人可下载“广西医保APP”,通过人脸识别绑定医保电子凭证,进入到医院界面,完成医保统筹基金报销、个人账户支付、个人自付费用结算,无需到医院结算窗口排队等候缴费,实现“免排队、秒支付”,进一步促进了医保高质量发展。

截至2022年11月底,全区共有15938家定点医药机构开通异地就医直接结算服务,累计结算人次3711.17万人次,结算金额532.13亿元,医保结算332.56亿元。

截至2022年11月底,村卫生室通过“村医通”累计直接结算2841.61万人次,结算医疗费用9.01亿元,医保报销金额7.1亿元。

(本版文字由广西壮族自治区医疗保障局提供)

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