医保政策问答 | 关于职工医保门诊共济改革那些你应该知道的事

一、职工医保门诊共济保障机制改革，主要改革了什么？

答：此次改革是党中央、国务院部署推动的一项重点改革，改革的核心是通过建立普通门诊统筹制度、改进职工个人账户计入办法等措施，使原来职工医保门诊保障由个人积累式模式向互助共济模式的转变。简单说，一是将单位参保缴费部分全部划入职工基本医疗保险统筹基金池，用于报销大家在普通门诊看病就医发生的医疗费用。二是改进个人账户计入办法，在职人员个人缴纳的医保费全部返还至个人账户，退休人员统一按定额划入个人账户。改革前个人账户余额可继续使用，同时实行个人账户的家庭共济。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

二、国家为什么要推进门诊保障方式改革？

答：国家从建立职工基本医疗保险制度开始，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，改革前统筹基金（指医保基金）保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着经济社会发展，个人账户的局限性日益凸显，健康人员和非健康人群个人账户积累差距大且不能共济使用，“有病的不够花，没病的用不了”，还存在由于部分参保人个人账户累积较多违法套取个人账户基金的现象。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

因此推进此项改革，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

三、出台《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》经过了哪些程序？

答：2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》后，我区按照规范性文件制定程序制定了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，经实地调研、多次书面征求区直有关部门和各市意见，以及在自治区医保局官网挂网公开征求社会公众意见，在广泛听取各方面意见建议、综合考虑我区经济社会发展的实际和多次论证测算的基础上，通过自治区司法厅合法性审查后，经自治区人民政府审议后通过，最终形成该《通知》。

四、广西是如何推进改革工作的？

答：根据党中央、国务院统一部署，2021年12月我区出台了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，2022年起全面启动职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革。我区采取两步走的方式，2022年先建立门诊统筹制度，自2023年起再改革个人账户计入办法。也就是说，2022年，全区参保职工已经先行享受到了普通门诊报销待遇。2023年再进行个人账户改革。这次改革，一方面继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，另一方面把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群。

五、实施改革后，参保人增加了哪些门诊保障？

答：一是新增了普通门诊报销。此次改革后，我区全面建立了职工医保普通门诊统筹制度，从2022年1月1日起，门诊多发病、常见病纳入了医保统筹基金报销，政策范围内报销比例达到50%以上，而这些费用改革前基本是由个人账户解决的。因此门诊需求多、患病多的参保职工可以得到有效保障，减轻普通门诊就诊费用负担。

二是提高了门诊特殊慢性病的保障待遇。我区同步出台了《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》和《关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》等系列政策，实现了全区门诊特殊慢性病“六统一”政策；建立了特殊药品单列门诊统筹支付制度，将以往需住院才能享受医保报销的33种特殊药品纳入门诊保障范围。

六、门诊特殊慢性病待遇方面有哪些提高？

答：一是扩大了病种范围，将耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）8个病种新增纳入门诊特殊慢性病病种范围。原病种慢性肾功能不全/肾透析按规范拆分为慢性肾功能不全（非肾透析）和肾透析，分别保障。

二是对部分病种取消或降低起付线，提高年度支付额度，并对报销比例进行统一规定，取消城乡居民乙、丙类先行自付的15%和30%部分，同时明确各统筹地区医疗保障行政部门可根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗可以适当调整报销比例。

三是将肾透析、恶性肿瘤门诊治疗和器官移植抗排异治疗三个病种的门慢额度提高至住院额度，综合提高重型和中间型地中海贫血、血友病、系统性红斑狼疮和慢性肾功能不全（非肾透析）的年度支付限额。

七、在方便门诊特殊慢性病参保患者的待遇享受方面有什么举措？

答：一是优化参保人员门诊特殊慢性病认定流程。根据国家部署，为不断提升广大基层患者“两病”服务便利度和可及性，各统筹区可以根据当地实际，将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。

二是提高异地就医人群门诊保障水平。按规定备案或转诊到自治区内、外参保人选定的定点医疗机构接受门诊治疗，统筹基金支付比例不降低；对于参保人跨统筹区或跨制度间转移的，广西区域内门诊特殊慢性病的资格，各地互认。

八、改革后可以在药店享受门诊的报销待遇吗？

答：本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近保障，减轻费用负担。广西将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，让群众享受到实实在在的红利。目前我区已建立医保药品“双通道”管理机制，由定点医疗机构和定点零售药店两个渠道提供谈判药品、门诊特殊慢性病用药供应保障，在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的支付政策。参保患者在定点医疗机构就诊，医师开具外配处方，患者在处方有效期内到开通“双通道”服务的定点零售药店购药，购药费用直接结算并享受与定点医疗机构同等的报销待遇。

九、改革后，个人账户可以实现家庭成员间的共用吗？

答：此次改革规范了个人账户的使用范围和家庭共济原则。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、子女、父母、配偶父母，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于参加城乡居民医保等的个人缴费。

十、参保职工如何享受普通门诊统筹？在异地就医能够享受吗？

答：职工凭医保电子凭证或社会保障卡到开通门诊统筹结算服务的定点医疗机构门诊就医，发生的门诊治疗费用直接结算。参保人在异地定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用也可以享受门诊统筹待遇，在自治区内、自治区外已开通异地就医直接结算的定点医疗机构发生的门诊治疗费用直接结算，按规定享受待遇；在自治区外未开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用需自费结算，再持门诊病历、发票、清单等材料向参保地医保经办机构申请手工报销。