一统一联搭“两库” 便捷精细保精准——乐业县医疗救助精细化管理试点工作综述

日前，广西医疗救助精细化管理经办培训班在乐业县开班，区、市、县三级医疗保障事业管理中心的相关负责人、分管副主任和业务骨干代表等150余人参加了培训，这标志着全区医疗救助精细化管理工作全面启动。

据悉，今年以来，市医保局积极探索建立健全县、乡、村三级医保经办业务一体化服务网络，打通医保服务群众的“最后一公里”，精心指导乐业县医保局推行医疗救助精细化管理试点工作，通过统一购买第三方服务、建立医疗救助联动工作机制、搭建完善两个信息库和规范资金对账流程等措施，有效保障了医疗救助工作便捷、精细、精准，实现了“对象一个不漏、待遇一分不少、资金账账相符”的良好局面。6月10日，自治区医疗保障事业管理中心在乐业县组织召开全区业务培训会，听取乐业县医疗救助精细化管理工作经验介绍，并要求在全区统一推广实施。

统一第三方服务，医疗救助实现“市域内”即时结算

按照信息多“走路”，群众少“跑腿”的服务理念，针对原来各县（市、区）医保局因分别与不同保险公司签订服务协议，医疗救助数据分散在不同的管理平台，市域内无法实现直接结算的“堵点”，2020年以来，乐业县医保局按照市医保局的战略指导，和其他县（市、区）医保局达成共识，通过政府购买服务的方式与市内同一家保险公司签订了《医疗救助服务协议》，再由保险公司与百色市辖区内所有定点医疗机构签订《医疗救助垫付协议》，医疗救助对象凡是在百色市辖区内定点医疗机构就医的，医疗救助待遇都可以在医院端即时结算，进而推动医疗救助实现“市域内一站式”直接结算；市域外就医的由保险公司派工作人员进驻县医保中心服务大厅统一受理审核发放医疗救助待遇，给广大患者特别是贫困患者带来了极大的便利。

据统计，截至6月17日，该县共完成门诊、住院医疗救助结算4107人次，结算金额达421.64万元。其中，县域内医疗机构结算2214次，结算金额为101.78万元；百色市辖区内县域外结算1621人次，结算金额为249.39万元；患者（家属）个人到县医保中心“一站式”服务工作站报销272人次，结算金额达70.47万元。

强化部门协作，建立医疗救助工作联动机制

乐业县人民政府出台了医疗救助精细化管理工作方案，明确了各相关部门的工作职责，建立了医疗救助数据共享、行业部门联动的工作机制。

明确医疗救助对象认定职责。由该县的扶贫、残联、民政等部门分别负责认定脱贫不稳定户、边缘易致贫户、城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡最低生活保障家庭成员、城乡低保对象中的重度残疾人、城乡困难低收入家庭成员等特殊困难人员，并将他们纳入医疗救助范畴。

明确数据交换时间。该县的扶贫、残联、民政等部门于每月5日前，及时提交上月新增对象人员名单和减员对象人员名单，同时在行业部门的业务系统及时变更对应的人员类别，并相应填报相关材料报县医保部门。

明确享受待遇时间。医疗救助对象从县扶贫、残联、民政等部门确定为医疗救助对象身份的当日起，按规定享受医疗救助待遇。县扶贫、残联、民政等部门做医疗求助对象减员之日起不再享受医疗救助待遇。当月1日至5日系统自动延续上月名单，这段时间内完成出院结算的，医疗救助待遇不受影响。

建立完善“资助参保”和“待遇享受”信息库

该县充分利用医疗救助信息共享机制，建立完善“医疗救助缴费人员信息库”和“医疗救助待遇补助人员信息库”，紧盯救助对象动态特征完善医保、扶贫、残联、民政等相关部门及保险公司的数据共享交换机制，加强部门联动，使参保补助和报销待遇发放更加精准。

建立完善“医疗救助缴费人员信息库”。每月5日前通过医保、扶贫、残联、民政等部门的数据交换提取系统完成医疗救助政府代缴人员医疗救助数据，导入信息库，及时更新医疗救助人员信息。同时，借助全区医保信息系统参保查询平台，使用大数据比对技术，对资助参保信息进行筛查，对于疑似未享受参保补助的人员，由县医保经办机构核对确认后发放参保补助待遇，做到“应保尽保”。

建立完善“医疗救助待遇补助人员信息库”。借助医保信息系统提取已结算的医疗救助结算数据，导入信息库，实时监测患者报销情况。对于在县外就医的医疗救助对象，依托医保系统的“一单制”功能，根据报销项目信息先由县医保经办机构核实后再转由保险公司核对整理，把已显示有医疗救助金额而未给予发放待遇报销的人员或应享受待遇报销补助因在市外就医未备案的患者信息，及时反馈给相应的乡（镇）政府收集报销材料并及时给予报销补助，确保“应救尽救”。如：该县同乐镇的低保对象李阿江（化名）因高血压脑出血，于今年1月19日至3月17日在广西医科大学第一附属医院住院治疗，发生医疗总费用16.65万元，通过医保系统监测其出院时未享受到医疗救助，经该县医保部门核实后及时落实医疗救助待遇1.3万元，切实保障了患者的待遇享受。

据统计，截至6月17日，该县已向系统平台完成录入参保补助数据77172条，待遇结算数据26852条；全县共资助参保16680人，资助金额达289.33万元。其中，全额（100%）资助参保813人，资助金额22.76万元，给予定额（60%）资助参保15867人，资助金额266.57万元；全县住院救助2590人次，救助支出401.64元，门诊救助1517人次，救助支出20万元。

规范资金对账流程及数据维护，实现对资金的精准管理

市域内定点医疗机构每月月初将医疗救助对象的结算单等相关材料向保险公司进行申报、核拨，同时每月定期向县医保中心反馈，县医保中心对救助对象的姓名、类别、病种、报销金额、年度累计报销金额等信息进行核对，确认无误后将信息数据导入医疗救助精细化管理平台系统，实现了对医疗救助对象和资金收入、支出等的动态比对、跟踪和监管。同时，利用医疗救助精细化管理平台系统统计功能，系统地进行数据归纳、分析以及对下一步的需求资金进行测算，能够清晰地掌握医疗救助资金运行情况，有效解决了以往资金支出不及时和“有多少拨多少”的被动状态，保证了医疗救助资金合理使用，确保基金平稳运行，有利于医疗救助整体工作的开展。

据市医保局相关负责人介绍，医疗救助对象是整个社会救助对象中相对庞大的一个群体，“因病致贫”“因病返贫”是社会共同关注的焦点。精准实施医疗救助是有效防止“因病致贫”“因病返贫”最直接有效的办法之一，实施医疗救助精细化管理，可以有效解决“由谁救、怎么救、救了谁、救多少”的问题，实现“对象一个不漏、待遇一分不少、资金账账相符”的良好局面，切实提升医疗救助工作的精细度和透明度。（韦正文 蒙丽珍）