附件1

基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障

申报书

申报单位（盖章）：

申报联系人：

联系电话：

年 月 日

填表说明

1.填写申报书时，不得减少栏目，改变内容，不允许空项，没有填“无”。2.根据药品特点选择相应药品申报表填写，无相关药品申报需求的，无需提交对应申报表。

3.药品类别分为：西药、中成药、谈判药、竞价药。

4.患者年治疗费用需写明计算过程。

5.与同类产品对比包括但不限于临床疗效、患者需求、治疗费用、安全性等方面的比较。

承诺书

我公司已知悉《关于开展广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障申报工作的通知》的相关规定及申报要求，我公司如实填报申报材料，参与申报工作。我公司郑重承诺如下：

1.我公司提交的全部申报材料及相关内容和数据真实准确，合法有效，不存在任何失实申报。

2.我公司在参与申报的全过程中将严格遵守贵单位及申报的相关规定，认真开展申报工作。

3.无论在任何时候，如经查实我公司在广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品保障申报中提供虚假材料或存在其他不符合申报要求的行为，我公司将依法承担全部法律责任。如因此导致医保基金或其他相关方损失的，我公司将依法承担赔偿责任。同时我公司在5年内不得参与贵单位及相关方任何此类申报工作。

4.我公司承诺知悉且同意本承诺书的全部内容，本承诺书对我公司具有法律约束力。

承诺方（盖章）

年 月 日

门诊特殊慢性病药品申报表

企业名称（公章）： 法人代表签章：

药品基本信息
药品通用名
国家医保编码
药品价格（元）
计价单位
对应《国家医保药品目录》基本情况
药品名称
剂型
限定支付范围
进入目录年份
药品类别
临床有效性、经济性、安全性等情况
给药途径
用法用量
适应症/

功能主治
患者年治疗费用（元）
门诊特殊慢性病对应病种	1.

2.

......
纳入省级门诊慢特病管理的省份
市场同类产品名称
同类产品价格
与同类产品对比

1.临床疗效：

2.患者需求：

3.治疗费用：

安全性：

其它需要说明的情况（500字）