附件

健康照护师（长期照护师）职业技能等级认定机构

基本情况表

一、基本信息
单位名称
地 址
注册登记

机构
机构

性质
统一社会

信用代码
法定代表人
人力资源社会保障部门评价机构备案号
联 系 人
职 务
联系电话
电子邮箱
二、机构总体情况

三、人员基本情况（技术技能水平证明复印件另附）
专职

工作

人员	姓名	性别	文化程度	技术职务或

职业资格	主要工作职责	身份证号
考评

人员	姓名	性别	文化程度	技术职务或

职业资格等级	所在单位	考评职业
(项目)	考评员编号
专家

队伍	姓名	性别	文化程度	技术职务或

职业资格等级	所在单位	专业方向
内部

质量

督导员	姓名	性别	文化程度	技术职务或

职业资格等级	所在单位	内督员编号
四、场地、设施设备（含视频监控设备）情况
（一）理论知识科目考场和技能操作考核场地情况（详细清单另附）
（二）设施设备情况（详细清单、权属证明材料另附）
（三）视频监控设备配置情况（详细清单另附）
（四）其他在长期照护工作领域和技能人才培训评价领域能力辅证材料（证明材料另附）
五、诚信承诺
本单位承诺：1.申报材料真实有效，如有虚假，自愿退出申请或取消备案资质。

2.严格按审核通过的工作方案，组织实施职业技能等级认定工作，自愿接受医保部门和人力资源社会保障部门监管及公众监督。

法定代表人（签字）：

单位名称（公章）：

申报日期：
注：申报单位在单位名称处加盖本单位公章；本表可增行或续页。