广西壮族自治区长期护理保险失能等级

评估机构定点管理实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强我区长期护理保险失能等级评估机构（以下简称“评估机构”）定点管理，规范评估服务行为，保障参保人员合法权益，根据《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发〈长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2024〕13号）有关规定，结合广西实际，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于我区长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。

第三条 坚持以人民为中心，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则，不断提升定点管理效能，促进评估行业有序发展，为参保人提供客观公正、规范及时的评估服务。

第四条 定点评估机构是指纳入统筹地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长期护理保险参保人员开展失能等级评估的机构。

第五条 统筹地区医疗保障部门综合考虑失能人员总体规模，评估行业发展实际、管理服务能力等，做好定点资源规划，合理确定本统筹地区定点评估机构数量，并实行动态调整。

第六条 自治区医保局负责制定全区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则，自治区医保中心负责制定全区长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议（以下简称“评估服务协议”）范本，指导各统筹地区做好评估机构定点管理服务工作。

统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点评估机构等的有关行为进行监督。经办机构负责确定定点评估机构，与定点机构签订评估服务协议，开展协议管理、日常检查、费用审核结算、评估结论抽审、考核评价等相关工作。

第七条 统筹地区医疗保障部门会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，加强评估人员规范化培训，促进职业化发展。

第二章 定点评估机构确定

第八条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

第九条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。鼓励支持发展专业独立的社会化评估机构。制度起步阶段，暂不具备实施条件的可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。申请成为定点评估机构，应同时具备以下基本条件：

（一）依法在广西壮族自治区内登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营不少于3个月。

（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍。申请机构工作人员不少于8人，其中评估人员总数应不少于6人，评估专家占比不少于50%，专职管理人员不少于1人，信息技术管理维护人员不少于1人；

（三）具有固定办公场所，业务用房的有效使用期限不少于1年，同时配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；

（四）具备使用全国统一的医保信息平台长护险相关功能模块的条件或具备与全国统一的医保信息平台长护险相关接口对接的信息系统，能实时上传评估数据并接受监管；

（五）建立符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（六）评估人员具备与执业相关的能力和职业道德；

（七）符合法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十条 评估机构可自愿向所在地区经办机构提出定点申请，并如实提供以下材料:

（一）《广西壮族自治区长期护理保险失能等级评估机构申请表》（见附件）。

（二）《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》，《统一社会信用代码证书》，《执业许可证》等相关材料正副本原件及加盖公章的复印件。

（三）法定代表人身份证复印件（加盖公章），本机构及法定代表人、其他工作人员无违法乱纪或不良从业行为承诺书；

（四）评估专业人员花名册；

（五）经营用房产权证明或租赁合同等相关资料及开展评估工作所需系统软件及设施设备证明材料；在乡镇、社区设置服务点的，需提供服务点的相关证明材料。

（六）具备使用全区统一的医保信息平台长期护理保险相关功能有关材料。

（七）提供符合评估服务协议要求的各类内部管理制度。

（八）提供近一年以来的财务报表、主营业务开展情况，不足1年的提供自开业以来的报表，但不应少于3个月。

（九）经办机构按规定要求提供的其他材料。

第十一条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人或主要负责人因造成长护险基金重大损失或其他严重不良社会影响、被禁止从事长护险定点评估机构管理活动未满5年的；

（五）法定代表人、主要负责人或实际控制人被相关部门列入失信人名单的；

（六）长期护理保险委托经办机构或定点长期护理服务机构。

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 统筹地区经办机构受理申请后，应在10个工作日内组织对申请材料完成初步审核。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料，申报单位应当在5个工作日内补充完善、再次递交，逾期未递交材料的，视为未提交申请；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

第十三条 初步审核通过后，统筹地区经办机构采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。审核小组成员由从事长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料的时间不计入审核期限。

统筹地区经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议机构名单，并面向社会公示，公示期不少于5个工作日。公示期截止后，将无异议的机构确定为失能评估机构并协商签订协议；对有异议或举报的，按规定核查处理。审核未通过的，应当及时告知并说明理由。

第十四条 统筹地区经办机构与通过审核、公示的评估机构通过协商谈判签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。评估服务协议需明确双方权利义务、失能评估管理、费用结算、考核管理、违约责任、协议解除、争议处理等内容。

第十五条 首次签订评估服务协议的，协议期一般为1年。续签协议的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年，且应小于续约协议签订当日的业务用房使用期限。

第十六条 协议续签由定点评估机构提前3个月向统筹地区经办机构提出申请，双方就协议续签事宜进行协商谈判，根据协议履行情况和绩效考核等情况决定是否续签。协商一致的可续签协议，未达成一致的，协议到期后自动终止。定点评估机构自愿中止、解除协议或不再续签的，应提前3个月向所在统筹区医疗保障经办机构提出申请。

第十七条 统筹地区经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单，包括但不限于机构名称、机构性质、法定代表人、联系电话、地址、服务覆盖范围等信息，方便参保人员查询和选择。

第三章 定点评估机构管理

第十八条 定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，组织评估人员公平公正开展失能等级评估工作，确保评估质量和评估结论准确性。

第十九条 鼓励定点评估机构在乡镇、社区设置评估服务点，方便偏远地区参保人员评估。定点评估机构应在统筹地区经办机构统一管理下，承担以下五种类型评估工作：

初次评估：是指定点评估机构按规定对首次申请评估的参保人员进行的评估。

重新评估：是指在上次评估结论出具满6个月后，参保人员因失能状态发生变化重新提出申请的评估。

期末复评：是指评估结论有效期届满前，对原待遇享受参保人进行的评估。

异议复评：是指申请人对评估结论有异议的，在收到评估结论书之日起5个工作日内再次提出申请的评估。

动态评估：一是指统筹地区医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化，可能影响待遇享受情况而重新进行的评估；二是指第三人对公示的评估结论存在异议的，在公示期内实名反映情况，统筹地区经办机构对公示的异议对象开展的复评。

第二十条 定点评估机构应当在一定范围内，对评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的参保人员进行公示，接受社会监督。公示内容需包括参保人员姓名、性别、年龄、评估结论等信息，公示期不少于5个工作日。

第二十一条 定点评估机构对经评估不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的参保人员，都应出具相应评估结论书，并将评估结论书及时交送统筹地区经办机构。对符合待遇享受条件经公示无异议的参保人员，还应结合实际，为其提供适配的护理服务建议，与评估结论书同步交送统筹地区经办机构。

第二十二条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，强化质量控制，确保评估质量。

第二十三条 定点评估机构应建立评估人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，坚持持证上岗，规范评估工作行为。定期组织评估人员业务培训，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策法规，掌握评估技能，提高评估专业水平。

第二十四条 定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制等档案的留存归档。评估服务协议期满或终止前，应及时将档案完整移交至当地医疗保障经办机构。

第二十五条 定点评估机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经统筹地区经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外），且不得挪作他用。

第二十六条 定点评估机构应使用全区统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。

第二十七条 定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十八条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等

重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内，向所在统筹区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时告知。定点评估机构因违法违规被调查、处理期间不得申请变更信息。信息变更后，定点评估机构不符合本实施细则规定的，应当解除评估服务协议。

第二十九条 定点评估机构按规定悬挂统一的定点评估机构标识。标牌样式由统筹地区经办机构确定。定点评估机构应当妥善悬挂、保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁，遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向统筹地区经办机构申报。

统筹地区经办机构与定点评估机构终止或者解除评估服务协议的，双方应共同做好善后工作。评估机构终止或者解除评估服务协议后，不得再悬挂定点评估机构标识。

第四章 经办服务管理

第三十条 定点评估机构确定、费用终审、考核评估等核心业务应当以统筹地区经办机构为主导完成。

第三十一条 统筹地区经办机构接到参保人员评估申请后，应及时对申请材料进行审核并反馈受理审核结果，审核未通过的，应当及时告知并说明理由；审核通过的，要及时向定点评估机构进行派单。

第三十二条 统筹地区经办机构应建立评估人员库，完善档案制度，定期组织考核，明确准入退出机制，按照“统一标准、区域共用、随机抽取、动态管理”的原则进行管理和使用；评估人员库中应吸纳一定比例熟悉医疗护理知识的专业人员。

第三十三条 统筹地区经办机构应当规范服务管理行为，优化定点申请、综合审核和协议管理等经办流程，对定点评估机构进行长期护理保险政策、定点管理有关规定等内容的培训，为定点评估机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第三十四条 统筹地区经办机构应当建立健全内部控制制度，明确定点评估机构确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制；针对广西长期护理保险制度推进中的特点和风险点，制定专项风险防控措施。

第三十五条 统筹地区经办机构在评估服务协议中应明确评估服务协议续签、中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等，建立动态准入退出机制；对服务质量好、群众满意度高，特别是服务成效显著的评估机构，在续签协议时给予倾斜。

第三十六条 统筹地区经办机构应对定点评估机构协议履行、评估质量等情况开展考核评价，重点将评估程序规范性、结论准确性、举报投诉处理情况、服务适配性等纳入考核范围，考核结果与评估服务协议续签、服务费用结算等挂钩。

第五章 监督管理

第三十七条 统筹地区经办机构应结合日常检查、质量管理、投诉举报等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。统筹地区经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，应当报同级医疗保障行政部门备案。

第三十八条 统筹地区医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构协议履行情况进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第三十九条 统筹地区医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式，对定点评估机构进行监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第六章 附则

第四十条 依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对相关机构的管理，参照本实施细则执行。

第四十一条 本实施细则由广西壮族自治区医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

附件

广西壮族自治区长期护理保险失能等级

定点评估机构申请表

机构名称
机构地址
统一社会信用代码证编号
执业许可证

有效期	年 月 日 至 年 月 日
法定代表人
证件类型/

证件号
联系

方式
主要负责人
证件类型/

证件号
联系

方式
机构类型	(医疗机构 (劳动能力鉴定机构 (商业保险机构 (其他
机构性质	(公立 (社会办 (其他
机构场所

情况	机构场所性质	自有( 租赁□	服务场所

面积	建筑面积 ㎡
营业面积 ㎡
租期	年	服务点

分布	市县乡（镇/社区）个
业务管理

部门	负责人
联系电话（手机）
业务联系人
联系电话（手机）
信息管理

部门	负责人
联系电话（手机）
业务联系人
联系电话（手机）
人员构成	职工总人数
评估专家

人数
评估员人数
信息系统

管理员人数
申请单位

意见	本机构承诺：

1.本机构法定代表人、主要负责人或实际控制人及评估人员无相关违法违规等不良记录。

2.本机构自愿申请长期护理保险定点评估机构，本次提供的所有申请材料均真实有效，如有虚假，愿意承担由此引起的一切责任和后果。

3.严格按照《广西壮族自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》 及有关规定，承担长期护理保险评估服务工作。

法人代表签字

（申请单位印章）：

年 月 日