广西壮族自治区医疗保障局关于征求《北钦防玉崇就医结算一体化管理办法（试行）（征求意见稿）》修改意见的函

北海市、防城港市、钦州市、玉林市、崇左市医保局，自治区财政厅，自治区卫生健康委：

为深化北钦防玉崇一体化协同发展，提升一体化公共服务水平，按照《北钦防一体化2021年工作要点》要求，我局牵头起草了《北钦防玉崇就医结算一体化管理办法（试行）（征求意见稿）》（以下简称《管理办法》），现予以征求意见。请各单位组织有关部门对《管理办法》相关内容进行补充完善，于2021年10月15日前将书面意见反馈至我局。根据《关于进一步提高政府系统执行力若干规定的通知》（桂政办发〔2020〕7号）精神，逾期不反馈视为无修改意见。

自治区医保局联系人及联系方式：严妍、劳菊荭，电话：0771-5850703、13257836771、19807713116，邮箱：gxybzx666@163.com。

附件：北钦防玉崇就医结算一体化管理办法（征求意见稿）

广西壮族自治区医疗保障局     

2021年9月30日         

附件

北钦防玉崇就医结算一体化管理办法（试行）

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为深化北钦防玉崇一体化协同发展，提升医疗保障公共服务水平，规范北钦防玉崇区域内就医结算一体化工作，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号）、《自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委关于印发广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知》（桂人社发〔2015〕45号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕6号）精神，制定本办法。

第二条 本办法适用于北海、防城港、钦州、玉林、崇左五市（以下简称“五市”）城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员在五市区域内就医结算一体化工作。

第三条 北钦防玉崇就医结算一体化是指五市参保人员在五市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定服务机构”）就医购药联网直接结算，不需办理异地就医备案，享受与参保地就医购药同等待遇。 

第四条 五市签订一体化合作协议，对五市区域内的两定服务机构实行互认，两定服务机构名单应定期向社会公布。

第五条 逐步扩大就医结算范围，在门诊特殊慢性病、普通住院、急诊留观、药店购药直接结算的基础上，逐步推进国家谈判药品药店购药、日间手术、肿瘤日间治疗、生育医疗费等直接结算。

第二章 医疗服务管理

第六条 五市应建立医疗保障服务协同管理机制，加强医疗服务协同监管和信息共享，维护基本医疗保险基金安全。

第七条 参保地医保经办机构不与就医地两定服务机构签订服务协议，委托就医地医保经办机构对医疗服务行为进行监管。

第八条 就医地医保经办机构要将两定服务机构就医结算一体化工作纳入辖区内两定服务机构服务协议管理、分级管理和年度考核，补充完善相应服务条款，建立相应考核指标。

第九条 就医地医保经办机构依据协议条款对两定服务机构实施考核，考核按类别可分为日常考核和年度考核，将日常服务情况、日常受理举报投诉等列入日常考核内容，保障异地参保人员享受与本地参保人员同等的医疗服务。

第十条 五市应加强医疗费用协同核查，将区域内就医医疗费用纳入医保智能监控审核，互相协助开展意外伤害调查审核，建立重大案件线索情报共享制度。

第十一条 就医地医保经办机构要优化、简化经办服务流程,明确岗位职责,为本地就医的参保人员提供优质、高效、便捷的医保经办服务。 

第三章 就医流程与就医管理

第十二条 参保人员在五市区域内就医执行就医地基本医疗保险就医管理规定。

第十三条 参保人员在五市区域内定点医疗机构进行住院、家庭病床治疗，不需办理异地就医备案。

第十四条 取得门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员可在五市区域内选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更。参保人员在非本人选定的定点医疗机构诊治门诊特殊慢性病发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

居民医保参保人员在五市区域内定点医疗机构选择1家定点医疗机构作为门诊医疗统筹服务点，在本人选定的门诊医疗统筹服务点就诊按规定享受门诊统筹待遇。

第十五条 参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：

（一）职工医保

本人凭医保电子凭证或社会保障卡到区域内定点医疗机构就诊；享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员结算时应提供本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明。

（二）居民医保

本人凭电子医保凭证或社会保障卡到在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊；享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员结算时应提供本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明。

第十六条 参保人员住院就医按以下程序办理：

（一）本人凭电子医保凭证或社会保障卡到区域内定点医疗机构就诊，符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员开具住院单，办理住院手续。不符合住院条件住院发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

（二）定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医保信息系统，通过扫描医保电子凭证或读取社会保障卡查验参保人员相关信息，信息无误者方可办理医保入院登记。

第十七条 参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。参保人员原则上应选择居住地或发病时所在地附近的定点医疗机构接受首次诊查，符合以下情形的，应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先区域内后区域外，先自治区内后自治区外”的原则转诊转院：

（一）首诊定点医疗机构因限于技术和设备条件，难以确诊或治疗，需要转上一级定点医疗机构就诊；

（二）依据有关法律法规，需转入专科医院治疗的；

（三）符合卫生健康部门分级诊疗制度相关规定的情形。

第十八条 转诊转院手续按以下规定办理：

（一）参保人在五市区域内定点医疗机构之间转诊的，按卫生健康部门分级诊疗制度相关规定执行，不需经过医保经办机构办理转诊备案手续，参保人员应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

（二）参保人员转到五市区域外就医的，由就医地医保经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明，定点医疗机构在医保信息系统上传转院证明，参保地医保经办机构审核通过后予以登记转院备案，因系统原因未能上传转诊证明的，参保人员凭转院证明于5个工作日内到医保经办机构或通过医保网上服务大厅办理转诊备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。

转院治疗从医保经办机构办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到参保地医保经办机构重新办理转院备案。

第十九条  参保人员在五市区域内定点医疗机构之间转诊住院的，基金报销比例按参保地住院治疗报销比例执行；经医保经办机构同意转到五市区域外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。

第四章 医疗费用结算清算

第二十条 参保人员区域内就医执行参保地基本医疗保险政策待遇。

第二十一条 职工医保参保人员在五市区域内定点医疗机构就医按基本医疗保险、补充医疗、大额医疗费用统筹、医疗救助 “一站式”直接结算。

居民医保参保人员在五市区域内定点医疗机构就医的医疗费用按基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助 “一站式”直接结算。

第二十二条 因特殊原因不能直接结算的异地就医医疗费用，由参保人员先垫付后回参保地医保经办机构报销，参保地医保经办机构按全区医疗保障政务服务事项清单及指南办理。

第二十三条 五城异地就医直接结算医保费用的结算清算、账务处理等按现有文件规定执行。

第五章 监督管理

第二十四条 五市各有关部门要加强协调配合，建立协作机制，协同做好医保基金使用监管，建立健全监督检查制度，加强部门联合执法，做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。

第二十五条 医疗保障部门做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助衔接，规范医保经办业务，每年对基金运行情况进行分析，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门做好五市区域内医疗机构发展规划，合理配置医疗资源，健全医疗卫生质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门负责组织医保等相关部门对医保基金进行预算、决算，根据医保部门提交的用款计划，预拨1至2个月医保基金到医保基金支出户，保障医疗救助资金按时足额划拨到位，对医保基金收支、结余情况进行监督。

第六章 附 则

第二十六条 本办法自2021年10月 日起实施。

本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。