自治区医保局关于公开征求《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》（征求意见稿）意见的通知

为完善广西基本医疗保险就医管理办法，规范参保人员就医行为和定点医疗机构就医服务，进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）和《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（桂医保规〔2022〕2号）等文件的规定和要求，我局起草了《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。

各有关单位和各界人士如有异议，请于2022年12月13日前将具体意见发送至邮箱gxybjyygl@126.com。单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名。

附件：1. 广西基本医疗保险就医管理暂行办法（征求意见稿）

      2. 起草说明

广西壮族自治区医疗保障局

2022年11月28日

附件1

广西基本医疗保险就医管理暂行办法（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条 为保障基本医疗保险参保人员的合法权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）和《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》（桂医保规〔2022〕2号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。 

第二条 本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。

第三条 参保人员就医应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗原则。            

第四条 参保人员在就医、费用结算时，应当主动出示本人医保电子凭证、社会保障卡等有效凭证（以下简称“医疗保障凭证”），并配合定点医疗机构的核验。

第五条 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。参保人员不得将本人医疗保障凭证出借给他人使用。

第二章   就医管理

第六条 参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。 

第七条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊[包括门(急)诊、门诊特殊慢性病等，下同]和住院（包括急诊留观、日间手术、家庭病床等，下同）医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由医疗保障经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保人员直接与定点医疗机构结算。 

第八条 参保人员门诊就医按以下规定办理：

（一）持本人医疗保障凭证到定点医疗机构就诊；享受门诊特殊慢性病医疗待遇的，应主动出示相关凭证。

（二）在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，按规定支付。

（三）门诊特殊慢性病待遇实行定点管理，参保人员在本人选定的定点医疗机构就诊，医疗费用按规定支付；在非本人选定的定点医疗机构发生的医疗费用，不享受门诊特殊慢性病待遇。    

（四）居民医保门诊医疗统筹的定点管理按照参保地管理政策执行。

第九条 参保人员住院就医按以下规定办理：

（一）定点医疗机构应当严格执行卫生健康行政部门规定的住院治疗条件标准。符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员办理住院手续。不符合住院条件产生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

（二）参保人员办理入院手续时，应凭本人医疗保障凭证办理住院手续。

（三）定点医疗机构应在参保人员入院24小时内将其基本情况录入医疗保障信息平台。

（四）参保人员住院治疗期间，不得向经治医师提出不合理的治疗、用药要求。

（五）定点医疗机构要做到合理检查，合理用药，对症施治，合规收费，并及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单和住院医疗费用结算清单。

（六）参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂床住院。

（七）定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的，从定点医疗机构通知其出院之日起，停止享受基本医疗保险住院医疗待遇；定点医疗机构负责将有关情况通知医疗保障经办机构。

（八）参保人员出院时，定点医疗机构出院带药应遵循处方管理规定，不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院，由此产生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

（九）定点医疗机构应保障参保人员住院期间合理诊疗需求，原则上不得要求参保人员在住院期间到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药；确因特殊原因需参保人员到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药的，定点医疗机构应将相关费用纳入本次住院费用直接结算。

（十）转诊转院应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”的原则进行。定点医疗机构不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

（十一）参保人员住院期间，停止享受门诊医疗待遇。

第三章  异地就医管理

第十条 异地就医是指参保人员在统筹地区外定点医疗机构的就医行为。参保人员异地就医应及时向参保地医疗保障经办机构办理备案。

（一）范围对象

1. 长期异地就医人员，是指跨统筹地区工作、居住、生活超过6个月的参保人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。

2. 短期异地就医人员，是指跨统筹地区居住、探亲、旅游等不超过6个月的参保人员，包括异地急诊抢救以及其他临时外出就医人员。

3. 异地转诊人员，是指定点医疗机构限于技术和设备条件等原因难以确诊和治疗，需转统筹地区外医疗机构诊治的参保人员。

（二）异地备案

1．办理备案。参保人员异地就医备案地为就医地地级市或直辖市。享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员应同时选定门诊特殊慢性病定点医疗机构。

参保人员转到统筹地区外就医的，需凭统筹地区经办机构指定的定点医疗机构出具转诊证明办理。

2. 备案时效。长期异地就医备案长期有效，原则上6个月内不得变更或取消备案。短期异地备案和异地转诊备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊；备案有效期结束后，参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，可申请将备案有效期延续6个月。

（三）异地就医结算。参保人员凭本人医疗保障凭证在就医地地联网定点医疗机构享受门（急）诊、住院医疗费用直接结算服务；参保人员符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围。未直接结算的医疗费用回参保地经办机构办理报销。

第四章  异地就医待遇

第十一条 支付政策。异地就医直接结算原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围）和参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。未直接结算的异地就医医疗费用按参保地基本医疗保险政策执行。

第十二条 报销比例。

（一）办理异地备案后，长期异地就医、短期异地就医和自治区内异地转诊就医执行参保地就医的报销比例。

（二）办理异地备案后，转诊到自治区外住院的，在参保地住院报销比例的基础上降低10%；转诊到统筹地区外自治区内国家区域医疗中心的住院的。按参保地三级定点医疗机构的报销比例执行。

（三）不符合条件异地就医的参保人员，在统筹地区外自治区内、自治区外发生的住院医疗费用，待遇支付比例分别在参保地住院待遇支付比例的基础上降低15%、20%。

第十三条 参保人员办理长期异地备案手续后，可在备案地和参保地享受同等医保待遇。参保人员以个人承诺方式办理长期异地备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地享受同等医保待遇；不能补齐相关备案材料，备案有效期内确需回参保地就医的，报销比例按照不符合条件异地就医的待遇标准执行（急诊抢救除外）。

第十四条 参保人员出院结算前或自费结算后按规定补办异地就医备案的，报销比例按照入院前办理备案手续同等待遇标准执行。

第十五条 长期异地备案人员符合转外就医规定的，执行参保地转诊转院待遇政策。

第十六条 自治区内实行区域管理的统筹地区参保人员，在就医结算一体化区域无需办理异地备案手续，享受与参保地就医同等医疗待遇。

第五章   监督管理

第十七条 参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定行为的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理。

第六章   附则

第十八条 本办法自2023年1月1日起施行。原有关基本医疗保险就医管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。

附件2

起草说明

一、出台背景

现行《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕8号）于2017年2月21日印发，是参保人员就医购药、定点医疗机构提供基本医疗保障服务、医保部门实行管理监督的基本遵循。近年来，随着社会经济不断发展、区域一体化管理持续扩大，群众就业选择和人口流动性加大，参保人员的就医需求、就医环境和就医方式等发生了较大的变化，对政府职能部门“放管服”工作提出了更高的要求，为适应新形势新变化，进一步规范基本医疗保险就医管理，根据国家、自治区有关文件精神，我们重新制定《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》（以下简称“办法”）。

二、文件依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）；

（三）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）；

（四）《国家医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算的通知》（医保发〔2022〕22号）；

（五）《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）；

（六） 《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西支持国家区域医疗中心建设运营政策清单的通知》（桂政办发〔2021〕120号 ）；

（七）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）；

（八）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕6号）；

（九）《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号 ）。

 三、《办法》主要内容

《办法》共6章，分为总则、就医管理、异地就医管理、异地就医待遇、监督管理、附则共十八条。

第一章总则，主要明确《办法》的目的任务、对象范围。按机构改革后的名称规范，医保管理和经办机构分别改为“医疗保障行政部门”和“医疗保障经办机构”，同步明确由医疗保障行政部门和经办机构负责生育保险的管理和经办工作，规范“医疗保障凭证”的提法和包括内容。

第二章就医管理，主要规范参保人员就医行为、定点医疗机构医疗服务行为等内容。

第三章异地就医管理，主要规定异地就医备案人员范围、备案流程、备案有效期和结算方式。

第四章异地就医待遇，明确异地就医的支付政策及支付待遇。

第五章监督管理，明确参保人员就医违规行为的处罚及依据。

第六章附则，明确文件执行时间、负责解释部门等。

四、新《办法》和原《办法》差异

（一）调整行文依据。新增《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算的通知》（医保发〔2022〕22号）为行文依据；

（二）规范部分表述。如：“社会保险”修改为“医疗保障”，“计生行政部门”修改为“卫生健康行政部门”、等。

（三）统一部分表述。如：职工医保、居民医保参保人员统称为“参保人员”；社会保障卡、医保电子凭证等有效证件统称为“医疗保障凭证”。

（四）删除部分已明确的政策规定。如：1.“参保人员出院后14天内，不能因同一种疾病再次住院；如因病情变化确需在14天内再次住院治疗的，由定点医疗机构报社会保险经办机构备案。不经备案的，社会保险经办机构按分解住院拒付相关费用。”，分解住院等违规行为及处理在《医疗保障基金使用监督管理条例》中已进行明确。2.“先统筹区内后统筹区外、先自治区内后自治区外”等转诊的限制、3.“转院的条件范围。（1）原就医定点医疗机构难以确诊的疾病；（2）原就医定点医疗机构难以治疗的疾病；（3）综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病；（4）符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病”。该内容属于医疗行业规范，无需医保再行规定。

（五）增加住院期间需外出诊治和购药的管理结算要求。如：“第九条定点医疗机构应保障参保人员住院期间合理诊疗需求，原则上不得要求参保人员在住院期间到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店购药；确因特殊原因需参保人员到其他定点医疗机构检查治疗或定点零售药店购药的，定点医疗机构应将相关费用纳入本次住院费用直接结算。”。

（六）调整完善异地就医管理内容。

1. 明确直接结算支付政策，区内、跨省异地就医均执行就医地目录，参保地政策；

2. 修改长期异地就医人员在异地生活工作的时间为6个月。为保持政策统一，根据《国家医保局 财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算的通知》中临时异地就医的备案时间不少于6个月的规定予以修改。

3. 明确转诊到统筹地区外自治区内国家区域医疗中心的住院的医保待遇，按参保地三级定点医疗机构的待遇支付比例执行；

4. 明确长期异地备案后参保地、就医地双向享受待遇，待遇标准不变；

5. 规范承诺制备案的待遇。以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地享受同等医保待遇；

6. 取消急诊备案、转诊备案等临时备案在5个工作日办理的规定；修改了先备案后住院才能享受与参保地就医同等待遇的限制和逾期或未备案住院降低待遇标准的规定，明确符合条件异地就医人员补备案后，享受与入院前备案同等的待遇标准；

7. 规范了包括急诊、转诊在内的临时就医急诊备案的时效为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务，规定无第三者责任的外伤费用可纳入直接结算；

8. 调整符合条件转诊并且按规定办理备案手续的人员区内异地就医的待遇不降低，与参保地就医同等待遇。

9. 增加长期异地备案的人员的转诊手续的办理内容；

10. 明确自治区内区域就医结算一体化政策。

五、基金测算情况

本次调整了自治区内转诊人员的政策待遇，取消符合条件的转诊住院治疗降低报销比例5%的规定。分析2022年1-10月城镇职工和城乡居民自治区内办理异地转诊备案人员住院的结算数据，政策调整后全区预计增加基金支出1.22亿元，增支部分占全区统筹基金支出的0.31%，不影响基金安全运行。

六、风险评估

《办法》是根据国家文件精神，结合我区实际修订完善，在各地当前有效的管理规定和操作流程基础上进行梳理完善，区内转诊政策的调整，对所有统筹地区的参保人员而言，待遇水平较前有所提高，根据基金测算结果，本次调整不影响统筹基金运行安全，属于风险可控范围。

综上，此次政策调整可能出现的风险总体可控。