自治区医保局关于向社会公开征求《2024年-2026年广西城乡居民大病保险服务项目采购需求（征求意见稿）》意见的公告

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广西城乡居民大病保险服务1

1项

1.承保服务

保障对象：城乡居民大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

保障范围：大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的门诊特殊慢性病、部分特殊医保药品单列门诊统筹支付、急诊留观医疗费用及住院医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。目录内超限价部分特指公立医院改革造成的不同统筹地区间医保支付标准的差异，不包括药品和医用高值耗材超过医保支付限价部分及自主定价和特需诊疗医疗费用。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病、急诊留观或住院起付线、床位费超报销限额部分，以及超过门诊特殊慢性病和部分特殊医保药品单列门诊统筹支付年度基金支付限额部分，不纳入大病保险保障范围。急诊留观医疗费用、住院费用超过年度基金支付限额部分，纳入大病保险保障范围。

2.理赔服务

（1）中标供应商和当地医疗保障部门采取合署办公的形式开展城乡居民大病保险的支付、管理与服务工作。

（2）中标供应商针对不同情形，需在签订合同后立即开展两种方式的理赔结算服务，即在定点医药机构开展与居民医保同步的“一站式”直接理赔结算；因特殊情况未能在定点医药机构直接结算的医疗费用，达到大病保险支付标准的，由患者本人（或委托人）携带相关材料到参保地医保经办机构服务窗口或通过线上渠道办理报销手续，各地市医保部门和中标供应商应在20个工作日内审核报销完毕，并将相关报销款项直接转到参保居民提供的个人银行卡（折）上。

（3）中标供应商按月与定点医药机构进行结算。

3.业务管理服务

包括城乡居民大病保险项目的业务、财务、信息管理、医疗费用管控服务等。

（1）设立大病保险异地就医预付金，原则上根据本统筹区上年度第四季度异地就医大病保险费用月平均值的两倍核定大病保险异地就医年度预付金。中标供应商收到首笔大病保险保费后，在15个工作日内将大病保险异地就医预付金支付给当地医疗保障部门指定账户。参保居民异地就医直接结算应由大病保险资金支付的费用，由当地医疗保障部门按月先行使用大病保险异地就医预付金与自治区医保部门进行结算，中标供应商再按月与当地医疗保障部门结算及时补足大病保险异地就医预付金。月度结算前如预付金已不足以支付发生的大病保险费用，中标供应商应立即补足预付金。

（2）定点医药机构发生的由大病保险资金支付的医疗费用，中标供应商实行先支付后审核的办法，按月支付给定点医药机构，一个自然月即为一个结算月。中标供应商应在15个工作日内对定点医药机构申报材料进行确认并向定点医药机构拨付其垫付的大病保险费用。

若发现不符合政策规定纳入支付范围的医疗费用，中标供应商应以书面形式告知定点医药机构和当地医保经办机构，三方确认后，不合规费用在结算资金时扣除，并按有关法律、法规处理。

（3）中标供应商应在合同签订后30日内，完成服务窗口布设、网络搭建、人员配备及业务培训等工作，并提供必要的软、硬件设施并承担相应办公场地租赁费用，配备专业服务人员及医疗巡查使用车辆；中标供应商需组建医疗费用管控工作机构，配备具有医学等专业背景的专职工作人员，通过对定点医药机构进行医疗费核查、医疗巡查、病历审查、驻院蹲点检查等做好医疗费用稽核管控和医疗服务行为的监管工作。

（4）中标供应商承保期间保费产生的利息收入按照银行存款活期利率计算，并计入保费收入。

4.保险培训服务

采购人和中标供应商协商做好居民医保政策、大病保险政策培训、管理模块或信息系统的使用方法等培训。

5.广西医疗保障信息平台城乡居民大病保险管理结算清算功能模块应用

中标供应商在征得采购人同意并明确相关所属权的情况下，可在采购人已建成的广西医疗保障信息平台上根据自身业务需要进行相关功能开发，并自行承担相应硬件设备、软件开发及日后运行维护费用。

6.驻点及人员服务要求

（1）中标供应商派驻3人驻点自治区医保部门，作为自治区城乡居民大病保险工作小组工作人员。

（2）中标供应商派驻人员到设区市、县级医疗保障部门，提供大病保险相关服务工作并服从设区市、县级医疗保障部门的安排，优先派驻具有大病保险工作经验的人员。以地市为单位，参保人数每10万人配1名工作人员，不足10万人的按10万人计算；每个地市计算后不足20人的，按20名工作人员配备。每个地市配备的派驻工作人员中，有医学基础的不少于30%。中标供应商应对派驻工作人员进行必要的培训，确保其具有相应的服务能力以及业务水平。

7.联合巡查与车辆要求

每个合同期内，中标供应商配合统筹区内各市医疗保障部门对涉及大病保险的定点医药机构开展联合巡查，巡查由中标供应商配备具有临床医学工作经验且副高或以上职称的工作人员不少于2人、财务人员不少于2人，信息技术人员不少于1人。派驻人员不得兼任联合巡查人员。

中标供应商应保证联合巡查时的工作用车，并安排专职司机负责工作用车的驾驶及维护。

8.其他服务需求和具体项目内容及要求

详见《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 中国银行保险监督管理委员会广西监管局关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》（桂医保规〔2020〕4号）及本项目城乡居民大病保险合同（范本）。

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广西城乡居民大病保险服务2

1项

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广西城乡居民大病保险服务3

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▲一、商务要求

项目

要求

合同签订时间

自中标通知书发出之日起30日内。

合作期限及地点

1.合作期限：本项目合作期限为3年（自首年通过政府采购确定承接的商业保险机构并签署城乡居民大病保险合同的之日起计算），由各地市医疗保障部门与对应的中标供应商签订保险合同，合同签订方式为一年一签。

2.服务地点：按各分标划分地市。

售后服务要求

处理问题响应时间：接到采购人或各市、县医疗保障部门处理问题通知后2小时内到达采购人或各市、县医疗保障部门指定现场。

付款方式

每年大病保险保费的95%按季度进行拨付，第一季度的保费在本季度的第一个月划转（2024年上半年的保费在合同签订后的一个月内划转），其余三个季度保费在上季度最后一个月之内划转，剩余的5%作为年度考核保证金，各地市医疗保障部门严格按照考核办法对中标供应商进行考核，在年度考核结束后30个工作日内根据考核结果予以拨付。三年合同周期结束，双方以三年收支统一核算盈亏，统一开展清算工作。

违约责任

中标供应商在服务期内无正当理由不与各市医疗保障部门签订合同（含保单）的，采购人将相关情况报国家金融监督管理总局广西监管局及政府采购监督管理部门，采购人有权依法追究供应商责任。中标供应商应按要求履约，具体按照本项目城乡居民大病保险合同（范本）及《广西壮族自治区医疗保障局关于印发商业保险公司承办城乡居民大病保险业务考核管理办法（试行）的通知》（桂医保函〔2022〕166号）等要求执行，如在合同履行期间上述考核管理办法以及其他相关政策文件有更新的，按最新要求执行。

验收标准

1.采购人根据签定的城乡居民大病保险合同和国家或所属地区有关政策标准对中标人提供的服务进行验收。

2.中标人在验收前应对所提供的服务作出全面检查和对验收文件进行整理，并列出清单，作为采购人验收的依据之一。中标人不能按规定交付相关材料，导致采购人无法确认中标人服务结果的，必须负责补齐，否则视为未按合同约定交付服务。

3.采购人组织验收，中标人必须到场配合。验收合格后双方签署验收合格凭证。

4.其他未尽事宜应严格按照《关于印发广西壮族自治区政府采购项目履约验收管理办法的通知》（桂财采〔2015〕22号）以及《财政部关于进一步加强政府采购需求和履约验收管理的指导意见》（财库〔2016〕205号）规定执行。

5.验收产生的费用由中标人负责。

二、其他要求

说明

服务类项目无核心产品要求。

本项目服务不接受进口产品（即通过中国海关报关验放进入中国境内且产自关境外的产品）参与投标，如有进口产品参与投标的作无效标处理。

经营风险值要求

0＜盈利率≤2%

0≤非政策性亏损率目标值≤5%

注：投标人经营风险值超上述范围的，投标无效。

数据说明

本项目各分标城乡居民大病保险历史数据由采购人提供。历史数据包括：2021、2022、2023年度广西各统筹区城乡居民基本医疗保险缴费人数，大病保险结算人次，医疗费用总额，大病保险支付金额。

材料要求

投标人可根据评分标准在投标文件中提供设立健康（大病）保险管理部门证明、管理、服务制度建设及管理服务方案、拟投入医学专业背景管理健康（大病）保险队伍证明、提供驻点（医疗保险经办机构）服务、医疗巡查、病案抽查及人员配备证明、建立健康（大病）保险投诉处理及应急处置机制、信誉与业绩证明。