自治区医保局2021年工作总结和2022年工作计划

2021年，在自治区党委、政府的正确领导下，自治区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届六中全会精神和中央经济工作会议精神，深入贯彻落实习近平总书记对广西工作系列重要指示要求，认真践行建设新时代中国特色社会主义壮美广西“1+1+4+3+N”目标任务，坚持以政治建设为统领、以人民健康为中心、以改革创新为动力，凝心聚力、攻坚克难，着力完善制度、健全机制、深化改革、提升服务，医疗保障工作在减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定等方面取得显著成效。

一、主要工作成效

截至2021年底，全区基本医疗保险参保人数5249.27万人，参保率稳定在97%以上；职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到86.36%和74.73%；由我局牵头向中央筹措的城乡居民医保补助资金、医疗服务与保障能力提升补助资金、医疗救助补助资金，合计227.61亿元，同比去年涨幅6.2%。药品和医用耗材集中带量采购、医保支付方式、大病保险等医疗保障制度改革走在全国前列，群众医药费用负担明显减轻；全区基本医保基金总收入731.02亿元，总支出677.32亿元，基金运行总体平稳，人人享有基本医保的目标基本实现。

（一）重引领，加强党对医保工作的全面领导。

一是深入学习贯彻党的十九届六中全会精神。重点理解把握“两个确立”的新论断，深刻领会“两个确立”的决定性意义，以实际行动争做“两个确立”的忠诚拥护者。二是坚持“党建+医保”深度融合。始终坚持服务为民，切实践行初心使命，有力推动机关党建工作取得新进展，扎实推进模范机关建设。三是扎实开展党史学习教育。聚焦重点、狠抓落实，切实将党史学习教育与医保工作紧密结合，深入推进“我为群众办实事”实践活动，认真梳理4大类11项26个办实事项目，以最大力度推动自治区“我为群众办实事”重点民生项目落地落实。

（二）建机制，逐步完善多层次医疗保障体系。

一是科学谋划“十四五”医保工作。聚焦解决人民群众关心的医疗保障“急难愁盼”问题，结合广西区情，制定了我区第一部医保领域专项规划《广西医疗保障“十四五”规划》，绘制了未来五年我区医疗保障高质量发展蓝图。二是完善基本医疗保障待遇机制。完善广西城乡居民基本医保政策，稳妥实施职工基本医疗保险个人账户改革，完善门诊共济保障机制，统筹门诊和住院待遇政策衔接，落实国家医保待遇清单制度。将生育三孩的费用纳入生育保险支付范围,今年以来，享受生育保险及津贴14.39万人次，医保支付8.88亿元。三是完善城乡居民大病保险政策。大病保险全区统一后，截至目前，全区大病保险覆盖参保人数4488万人，总保费48.36亿元，赔付金额50.9亿元，理赔人数53.15万人，有效减轻参保群众的高额医疗费用负担。四是完善医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，印发《关于做好地中海贫血患者医疗救助工作的通知》，将地中海贫血年度救助限额从最低2万元提高到10万元。印发《关于印发广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴实施方案的通知》，建立依申请救助机制，符合条件的易返贫致贫人口，可通过依申请救助的方式申请医疗救助，年度最高限额可达10万元。五是完善长期护理保险制度试点。印发《关于中区直驻邕单位参加南宁市长期护理保险制度试点的通知》，明确自治区本级参保人员统一纳入南宁市长期护理保险制度试点范围。

（三）减负担，协同推进医药服务供给侧结构性改革。

一是推动药品和医用耗材集采改革。把抓好常态化制度化实施药品耗材集中带量采购作为持续减轻群众看病负担的重要举措，我区带量采购落地的药品、医用耗材品种类别位居全国前列，目前共有包括抗肿瘤药、“两病”用药等325个常用药品和冠脉支架、新冠试剂等8类医用耗材集采结果在广西落地执行，平均降价56.1%，累计减少群众就医负担61亿元。聚焦“规定动作”不走样，全面落实执行国家第4、5批97个药品和冠脉支架等国家集采；聚焦“自选动作”有特点，持续开展广西药品集团采购工作，第二批中选77个药品品种在我区落地，平均降幅46.6%，单品种最高降幅97.47%。聚焦“创新动作”见成效，主动与广东等兄弟省份组成采购联盟，开展新冠病毒检测试剂、人工晶体、冠脉球囊、骨科创伤类耗材等药品耗材集采；推进广西药品集团采购服务平台建设，全面实现药品采购货款线上结算，全区公立医疗机构已完成集采货款结算20.52亿元。二是深化医药服务价格改革。综合平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，积极稳妥推进医疗服务价格改革。规范现行医疗服务价格项目，印发《广西医疗服务项目价格（2021年版）》，基本解决了项目不全、内涵不清、价外收费不明确、计价单位不合理等问题。持续做好新增医疗服务项目工作，支持医疗机构开展符合技术先进性、临床应用性、社会需求性、经济合理性要求的新增医疗服务，发放新增医疗服务项目临时收费代码81项。

（四）促管理，建立管用高效的医保支付机制。

一是持续推进医保支付方式改革。医保支付是调节医疗服务行为、提高基金使用效率的关键机制。我区率先在全国整省区推进DRG付费改革，已基本实现统筹地区、定点医疗机构、病种和住院医保基金全覆盖，是国家医保局认定的已全面实施DRG/DIP付费改革的5个省区之一。截至目前，全区15个统筹地区共464家定点医疗机构实施DRG实际付费，覆盖全区88%的二级及以上定点医疗机构。实施付费的定点医疗机构次均住院费用同比下降16%；平均住院日同比下降14%；参保人员个人负担同比下降13%。二是规范医保目录管理。实施医保药品目录动态调整，印发新版广西医保药品目录。落实国家谈判药品落地使用监测机制，全区共155万人次享受国家谈判药品红利。在全国率先将符合条件的531个中药饮片、壮瑶药饮片纳入我区医保支付范围，目录内中药（含壮瑶药）饮片增幅达59.53%。三是健全医保药品“双通道”管理机制。明确全区统一执行156个国家医保谈判、29种门诊特殊慢性病药品“双通道”管理名单，有效解决各地政策不同，待遇保障不一致问题。

（五）强震慑，持续巩固医保基金监管高压态势。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切实利益，关系到社会和谐稳定。2021年我局通过“全覆盖、建机制、聚合力、勤曝光”等系列举措，逐步在全区形成并持续巩固基金监管高压态势，截至目前，全区共检查定点医药机构13940家，查处6082家，处理违法违规个人358人，累计追回或拒付医保资金9.58余亿元。一是“全覆盖”。通过开展医疗乱象专项治理、实施清零行动、打击“三假”专项整治等，组织各级医保部门对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，确保监管无“漏洞”，检查无“死角”。二是“建机制”。建立健全基金监管制度，规范流程。推进医保基金监管制度体系改革，制定向纪检监察机关移送问题线索工作办法，规范核定违规使用医保基金金额，建立综合监管协同工作机制及联席会议制度。三是“聚合力”。加强与公安、卫生健康等部门合作，发挥部门优势，明确责任分工，建立联合检查、信息互通、信用共享工作机制，构建协同高效、全领域、全流程的基金监管防控机制，提升监管效能，形成监管合力。四是“勤曝光”。加强基金监管宣传和典型案例曝光，完善举报投诉和曝光制度，截至目前，全区共曝光典型案例397起，各级医保部门向欺诈骗保线索举报人兑现奖励金5.4万元。

（六）优服务，提升医疗保障公共管理服务能力。

一是建立完善经办服务体系。以百色市为试点加快形成区、市、县、乡、村五级医保经办服务体系，在乡镇设立医保经办服务综合窗口，工作模式获得央视报道。二是推动医保服务便捷化。城乡居民参保登记、异地就医备案等35项医保政务服务事项实现了“全区通办”；门诊费用跨省直接结算、医保关系转移接续、生育保险待遇申报等29项医保政务服务事项实现了“跨省通办”；北钦防、玉林、崇左5市实现就医结算、医保待遇、经办服务“区域一体化”；全区推广新生儿院内即参保缴费结算“一站式”服务，有效减轻新生儿患者家庭垫付医疗费用负担。三是加快推进异地就医结算。构建“横到边、纵到底”异地就医直接结算网络，实现群众异地就医直接医保结算“零跑腿、免垫付”。截至目前，全区15320家定点医药机构开通异地就医直接结算服务，其中2758家定点医药机构开通跨省直接结算服务，门诊费用跨省直接结算实现县级行政区域以及二级以上定点医疗机构100%全覆盖，截至2021年12月底，全区异地就医直接结算人次累计达2837.23万人次，结算金额385.35亿元。四是新冠肺炎疫苗和接种费用保障。截至2021年12月底，全区医保基金累计上解新冠肺炎疫苗专项资金58.50亿元，累计拨付疫苗及接种费用48.26亿元，保障了群众能够及时免费接种疫苗，此项工作排在全国前列。五是医保信息化建设稳步推进。国家医疗保障信息平台在广西落地，标志着我区医保“通用平台”、“通用语言”、“通用介质”和“通用能力”基本实现。

二、2022年工作计划

（一）深入学习贯彻全会精神，不断巩固党史学习教育成果。把学习贯彻党的十九届六中全会精神及自治区第十二次党代会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，统一思想、凝聚共识，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，切实将全会精神贯穿到医保工作全过程各方面，进一步加强对全区医保系统党史学习教育的领导，推进“我为群众办实事”实践活动走深走实，形成常态化制度化。

（二）健全多层次医疗保障体系。一是严格落实待遇清单制度。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。二是建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。建立职工普通门诊统筹保障，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障能力。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。聚焦困难群众，聚焦大额医疗费用负担，健全救助对象精准识别机制。强化托底保障机制，增强制度体系的综合效能。四是推进长期护理保险制度。积极应对人口老龄化、促进社会经济发展，满足人民群众全生命周期的医疗保障需求。

（三）持续优化医疗保障支付机制。健全多元复合医保支付体系，巩固全区DRG付费改革成果，推广医疗康复、慢性精神疾病等按床日付费，开展符合中医药特点的医保支付方式改革，建立适合门诊共济保障的支付机制。强化全区医保目录管理，严格执行国家医保药品目录，结合医保基金承受能力，按规定程序将符合条件的药品、医疗服务项目、医用耗材纳入医保支付范围，落实谈判药品政策落地监测。

（四）完善医药价格形成机制。继续常态化开展药品耗材集中带量采购，不断扩大带量采购品种覆盖范围。落实药品挂网政策，分类做好各类药品的挂网采购工作，进一步降低我区药品虚高价格。继续加强对医疗机构药品回款线上结算的监督与考核，确保集中带量采购品种及时回款,降低企业成本。做好《广西医疗服务项目价格（2021版）》的执行落地工作，落实价格动态调整机制，开展调价评估工作，优化医疗服务比价关系。

（五）健全基金监管体制机制。建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式制度，确保定点医药机构检查全覆盖。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。持续推进“三假”专项整治，深化打击欺诈骗保工作的深度和广度，突出专项整治重点领域。建立医保基金监管网格化，形成覆盖市、县、乡、村四级的医保基金监管体系，推进基金监管工作网格化管理。建立医保基金监管信用体系。

（六）构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。持续落实新冠肺炎疫苗及接种费用保障。推进门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算。推进医保服务下沉，深入推进“村医通+”工程，规范乡镇、村医保政务服务标准、程序和要求，探索异地就医住院费用纳入就医地DRG付费结算。