自治区医保局2022年工作总结和2023年工作计划

2022年，自治区医保局在自治区党委、政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实习近平总书记视察广西“4·27”重要讲话和对广西工作系列重要指示精神，紧紧围绕建设壮美广西“1+1+4+3+N”目标任务体系，坚持以人民为中心，统筹疫情防控和医保发展，持续完善我区医疗保障制度，持续推动医保改革走向纵深，持续促进管理服务提质增效，群众待遇稳步改善，制度运行总体平稳，基金安全可持续。现将具体工作情况报告如下：

一、主要工作成效

截至2022年12月底，全区基本医疗保险参保人数达5201.86万人，参保覆盖面稳定在97%以上；基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为785.3亿元，总支出702.81亿元，累计结余966.40亿元。

（一） 从严从实全面加强党的建设。一是加强党的思想建设。认真学习贯彻党的二十大精神，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，局党组坚持第一议题制度，抓实理论学习中心组学习。2022年，局党组班子及成员共有3篇理论文章获区直机关工委“百优”调研文章，我局荣获区直机关“十佳百优”优秀组织奖。二是加强党的组织建设。以贯彻落实党建工作责任制作为抓手，严格落实《自治区医保局党组落实全面从严治党主体责任清单》，压实党组班子及其成员的全面从严治党“责任田”，确保党的建设各项部署落到实处。扎实开展基层党建“五基三化”攻坚年行动，增强党支部政治功能和组织功能。三是加强党风廉政建设。开展力戒形式主义，推动“疫情要防住、经济要稳住、发展要安全”，以小切口打开大局面，对照力戒形式主义工作方案中的6个方面16个具体问题表现，对本局形式主义突出问题进行“大起底”，全局共列出10条问题清单，明确专人负责整改情况落实，整改落实取得良好成效。扎实推动巡视整改工作。深入开展清廉机关建设，创新构建“制度—清单—内控—内审”医保业务全链条全流程廉政风险防控机制，积极打造医保业务“廉政闭环”管理模式。我局相关经验做法在全区清廉机关推进（片区）会上作典型发言,我局列入自治区清廉机关建设示范点。

（二）全力以赴做好疫情防控医保工作。一是持续实施“两个确保”（即确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治）。新冠“乙类甲管”阶段全区累计预拨医保基金4.8亿元，累计完成新冠肺炎相关医疗费用清算2904.58万元，医保支付1808.00万元。二是发挥医保团购优势。年内三降核酸检测价格，单检和混检分别降至14元和3元，抗原检测降至5元，有效降低我区疫情防控的社会运行成本。三是助企纾困稳就业。为15万家中小微企业通过“免申即享”方式缓缴职工基本医保单位缴费3个月，缓缴资金近10亿元。四是全区累计上解新冠病毒疫苗专项资金58.50亿元，拨付疫苗及接种费用53.37亿元，全程做到疫苗采购“钱等苗”、接种费用“及时付”。五是迅速落实国家和自治区疫情防控优化措施。将15个广西本土医药企业生产的新冠病毒感染治疗用药、首个国产新冠口服药阿兹夫定片临时纳入我区医保支付范围。

（三）巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是聚焦守住不发生规模性因病致贫返贫的底线目标，健全防止因病致贫返贫动态监测机制和帮扶机制。截至12月底，全区符合参保条件的脱贫人口624.01万人和监测对象51.42万人，2022年度基本医保参保率达100%。二是优化调整脱贫人口和监测对象医保倾斜政策，稳步提升报销待遇水平。三是医保部门每月推送高额医疗费用负担人员信息至乡村振兴部门，由乡村振兴部门实施综合帮扶，实现风险动态监测、信息共享、协同处置。截至12月底，全区医保部门累计向乡村振兴部门推送医疗费用负担5000元以上人员9.52万人，对符合条件的脱贫人口和监测对象实施依申请医疗救助5875人，支付救助金额4484.84万元。

（四）构建多层次医疗保障制度体系。一是实施基本医保门诊保障“三项改革”。建立职工基本医保门诊共济保障机制，截至12月底，全区职工基本医保门诊统筹享受待遇人次707.19万人次，涉及门诊医疗费用23.02亿元，其中政策范围内医疗费用14.60亿元，统筹基金支付7.66亿元，普通门诊统筹政策范围内报销比例超过50%，实现职工门诊统筹保障的从无到有，改革红利释放效应初步显现。建立特殊药品单列门诊统筹支付制度，参保人员使用特殊药品无需住院即可享受统筹支付，年度支付限额最高可达8万元，补齐门诊保障政策短板。非必要住院的减少提升了医院病床周转效率，减少医保基金浪费，同时大大减轻参保人员门诊用药负担，实现了“医保患”三方共赢。相关经验获央视《新闻直播间》和《24小时》节目报道。完善全区门诊特殊慢性病政策，实现病种范围、起付标准、待遇水平、认定标准、管理服务、基金监管“六统一”，制度规范性有效提高，病种数量由原来的29种扩大到38种，新增341种药品纳入门诊特殊慢性病药品目录，进一步完善和规范门诊特殊慢性病医疗服务项目，门诊特殊慢性病各项待遇进一步“提标扩围”。指导南宁、梧州开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动，从认定管理、待遇保障和用药保障等方面下功夫，在推动解决基层医疗机构药品供应保障难题上取得新成效，相关工作经验获国家医保局工作动态刊发，并获国家医保局领导肯定性批示。二是综合保障政策体系日臻完善。印发《关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》，在统筹三重保障制度衔接，鼓励社会慈善救助发展方面做了系统安排，从保、减、救、防、帮五个维度完善了三重保障和综合保障政策体系框架，进一步提升困难群众医疗救助力度、及时度和精准度。大病保险方面，政策范围内医疗费用补偿比例为67.76%，并统一明确以三年收支统一核算盈亏，统一开展清算工作，为全区各市承保机构开展清算工作的准确度和及时度提供了有力支撑，促进大病保险制度深入健康发展。医疗救助方面，全区医疗救助资金支出22.1亿元，资助292.66万名城乡困难群众参保，实施住院和门诊救助人次达372.61万人次。全区平均次均住院救助、门诊救助费用分别达到1167元、95元，财政补助、基金支出、次均救助费用高于全国平均水平。我区健全重特大疾病医疗保险和救助制度工作经验获国家医保局领导肯定性批示。三是长期护理保险制度试点工作稳步推进。自治区本级和南宁市实施长期护理保险制度以来，已覆盖区、市214.11万参保职工，依申请实施评估18306人，累计15130个失能人员家庭获益，年人均减负超过2万元，南宁市长期护理保险制度试点工作得到了国家医保局领导的肯定性批示。四是支持普惠型商业健康保险发挥补充减负作用。推动发展“惠民保”业务，衔接医保并保障医保目录外用药大额支出。截至12月底，“惠民保”已在全区14个市上线推广，参保人数约300万人。

（五）全面推进医保支付方式改革。一是在率先整省区推行医保支付方式改革的基础上，推进广西DRG付费改革第2个三年行动计划。截至12月底，全区2070家定点医疗机构开展DRG付费，覆盖率达99.14%，提前完成国家提出的“四个全覆盖”目标任务。2021年全区次均住院费用、平均住院日、个人费用负担同比分别下降18.36%、14.22%、11.02%；低于全国平均水平14.70%、5.43%。2021年全区DRG付费住院总费用结余率为4.97%，落实定点医疗机构结余留用机制。广西在全国DRG/DIP支付改革调研评估工作中获“优秀”等次，在全国支付改革培训会上作经验交流。二是在全国率先探索符合中医药特点的医保支付方式。稳步推进按中医疗效价值付费和按中医优势病种付费试点工作，实施中医药医保倾斜政策，支持中医药传承创新发展，32个中医优势病种医保支付标准较相应DRG病组的支付标准提高20%左右，一些病种达30%以上，清华大学课题组进行绩效评估后给予高度评价。三是强化医保目录支撑保障。落实国家医保药品目录政策，将3028个西药、中成药、谈判药纳入我区医保支付范围，医保目录内药品逐年增加，保障力度更大。用好省级目录调整权限，按规定程序开展广西民族药、医疗机构制剂纳入医保支付范围工作，并报国家医保局备案。广西23家定点医疗机构配置的351个医疗机构制剂报国家医保局备案通过。印发《广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目（2022年版）》,13097项医疗服务项目纳入医保支付范围，占我区全部医疗服务项目的88.81%。

（六）协同推进医药服务供给侧结构性改革。一是常态化推进药品、耗材集中带量采购工作。目前共有429个药品和17类医用耗材集采结果在我区落地执行，带量采购品种、类别居全国前列，平均降幅49.42%，累计减少我区群众就医负担超70亿元。二是实施新的药品、医用耗材挂网采购政策。通过优化挂网采购规则，实现药品在广西应挂尽挂，有效畅通了药品进入医院端销售渠道，促使药品价格回归合理水平，此项改革走在全国前列。目前已有近2.6万个药品品规成功挂网，平均降幅14.7%，按上年度采购量统计，预计年可节约采购金额18.8亿元。三是完善医疗服务价格。2022年4月1日正式实施的《广西医疗服务项目价格（2021版）》，共涉及14714项医疗服务项目的规范和价格调整，基本解决了价格项目内涵不清、价外收费不明确、计价单位不合理、项目比价不合理等问题。四是动态调整医疗服务价格。在骨科人工关节类医用耗材集采平均降幅82%的基础上，结合我区相关手术价格偏低的实际，充分开展价格评估测算，按照全国各省人工关节置换手术的中位价格比例调整我区45项相应手术价格。五是支持医疗新技术进入临床。通过加强新增医疗服务项目管理，加大新增项目进入临床的医保支持力度，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务。

（七）守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。一是深耕于“监管”，构建“不能骗”的机制。建立综合监管协同工作机制及联席会议制度。2022年6月，俊华副主席主持召开了第一次自治区医疗保障基金监管工作联席会议，打通部门间的壁垒，强化部门间协调联动，通过与公安、民政、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治工作，实现了监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应。2022年，我区专项整治共处理定点医药机构57家、人员6人，累计追回（含拒付）医保资金806.05万元。二是着眼于“预防”，营造“不想骗”的氛围。完善社会监督制度，聘请55名社会义务监督员。对驻邕30家三级定点医疗机构集中开展约谈警示教育，有效助力清廉医院建设。开展医保基金监管集中宣传月活动，全区开展相关活动1600余场次，发放宣传资料115万份，悬挂张贴标语海报25万份，播放宣传视频、互联网宣传等365万次，营造“人人知法、人人守法”的良好社会氛围。三是聚力于“严查”，强化“不敢骗”的效应。开展以日常巡查为主，专项检查、飞行检查、交叉互查相结合的多形式立体化检查。2022年，我区共现场检查定点医药机构16351家，查处8192家，其中约谈3457家，责令整改4157家，通报批评930家，暂停医保288家，解除医保协议48家，行政处罚15家，移交司法机关10家，移交纪检监察机关14家；处理违法违规个人299人；累计追回（含拒付）医保资金6.39亿元。

（八）优化医疗保障公共管理服务。一是门诊跨省直接结算实现突破。全区111个县及二级以上定点医疗机构100%开通门诊费用跨省直接结算服务，全区15个统筹地区全部开通高血压等5个病种门诊慢特病跨省直接结算服务。全区共有16147家定点医药机构开通异地就医直接结算服务，结算人次累计达3865.28万人次，结算金额546.71亿元，医保基金支付342.40亿元。二是推动医保服务下沉至乡镇村。聚焦《全国经办政务服务事项清单》中28个子项目，全区能提供7项及以上医保服务的乡镇（街道）共1246个，占全区乡镇（街道）总数的98.89%。全区可办理2项以上医保服务事项的村（社区）共13051个，占全区总数的80.89%。持续推进“村医通+”医保结算服务，截至12月底，村卫生室通过“村医通”累计直接结算3160.46万人次，结算医疗费用10.19亿元，医保报销金额8.16亿元。三是推进“互联网+”医保服务。在自治区本级、南宁、钦州、贵港、玉林市11家医院开通医保移动支付服务，实现群众看病医保结算“线上付、免排队”。创新推出无人售药医保支付服务，累计自助购药3057人次，医保支付27.03万元，满足群众安全紧急用药需求。四是实施北部湾经济区医保服务一体化工作。取消自治区本级、南北钦防玉崇参保人员在北部湾经济区内市三级及以下医院异地就医备案手续，将北钦防玉崇就医结算一体化范围扩大到区本级、南宁市，惠及2269万参保人员。截至12月底，一体化区域内跨市就医累计结算114.23万人次，医保报销金额6.25亿元。

二、2023年工作计划

下一步，我局将把增进民生福祉，提高人民生活品质作为医疗保障事业发展的根本目标，始终心怀“国之大者”，践行人民至上，不断满足人民群众对医疗保障工作的新期待和新要求，奋力谱写全区医疗保障高质量发展新篇章。

（一）全面贯彻落实党的二十大战略部署，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，通过集中学习、专题辅导、交流研讨、现场研学、个人自学等多种方式，不断加深对党的创新理论的理解和把握。统筹开展调查研究工作，构建“5+5+N”医疗保障调查研究工作格局。开展为民办实事“1+2”专项行动，推动医疗保障高质量发展。开展党性分析、专项整治、深化清廉机关建设，推动问题整改贯穿主题教育始终，确保主题教育取得实实在在的成效。

（二）持续做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。加强各部门在脱贫人口参保、三重制度保障待遇落实、防贫监测帮扶等环节的数据共享和协同配合，全面加强参保核查比对，增强部门信息共享时效；强化医疗机构行业管理，实现源头控费，各相关部门按照职能划分，及时落实相应防止返贫保障性政策举措，切实形成工作合力；健全脱贫人口和监测对象高额医疗费用风险主动发现、动态监测、信息共享和精准帮扶机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶，确保不因高额医疗费用负担影响基本生活。

（三）扎牢多层次医疗保障网。按照“确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程”的总要求，坚持平稳有序，不断完善政策体系，统筹考虑各相关领域，实现医保制度均衡可持续发展。优化调整基本医保和大病保险政策结构，争取通过政策优化调整，实现大病保险三年合同期内整体保本微利；按照国家工作部署，进一步完善生育保险制度和服务体系；完善职工基本医疗保险待遇保障机制，促进基本医疗保险公平统一；稳步推进长期护理保险制度试点工作。

（四）优化医保支付机制。继续完善以DRG付费为主的“1+3”支付体系医保支付体系，落实DRG分组、权重、系数等核心要素的动态调整机制，推进中医治疗按优势病种付费、规范的康复治疗按床日付费、紧密型县域医共体按总额付费3项改革，形成广西医保支付改革新模式。研究出台辅助生殖技术和无痛分娩技术纳入医保政策。

（五）持续推动医药服务供给侧结构性改革。一是抓好已集采品种的中选结果的落地实施，做好各集采周期到期品种的接续工作。二是推动集采提速扩面。落地使用中成药、心脏介入电生理类、口腔种植体系统、血液透析类、神经外科四类、人工耳蜗类、心脏瓣膜等带量采购成果，加强监测，保质保供应。三是推进医保、医疗、医药协同发展和治理。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的路径，以药品耗材集采降价为突破口，深化医疗服务价格改革，开展调价评估，进一步优化医疗服务比价关系，实现医疗服务价格有增有减，继续动态调整我区医疗服务项目价格。

（六）加大打击欺诈骗保力度。一是压实各方责任，进一步压实各级医保部门监管责任、定点医药机构医保基金使用主体责任、地方政府属地监管责任，强化日常管理，做实常态化监管。二是突出整治重点，持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，通过开展飞行检查，实施精准打击。三是加强部门协同，强化行纪衔接、行刑衔接，推进形成多部门联合执法、信息共享、联合惩戒、一案多处的监管格局。四是强化智能监管，聚焦科技赋能，强化大数据筛查分析应用，加快完善智能监控系统。五是推进医保信用体系建设，实施守信联合激励和失信联合惩戒，促进行业自律。六是加强基金监管法律法规宣传教育，充分发挥宣传引导作用，激发全民参与基金监管的积极性。七是推动医保基金监管纳入社会综合治理网格化管理试点，加快构建立体化、全链条、无死角的医保基金监管新格局。

（七）促进医保基本公共服务均等化。建立相关部门齐抓共管的参保征缴管理和信息交互机制，实施精准参保扩面行动计划。推动更多资源、服务、管理向基层延伸，向农村覆盖，让更多群众享受到“家门口”的医保服务。深入推进“医银合作”“医医合作”“免申即享”“跨省通办”等为民办实事“十项微改革”。全面实施“五免五减”医保服务康民项目，以“小切口”满足民生“大需要”为切入点，推出医保服务及时办理提速攻坚行动。按照国家统一部署，逐步扩大门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算范围。

（八）确保疫情防控措施调整转段平稳有序。全面贯彻落实国家和自治区“乙类乙管”后医疗保障政策，及时调整完善相关政策措施，扎实做好新冠治疗费用预拨、审核、结算工作，减轻救治医疗机构垫资压力。按规定做好疫苗和接种费用保障、结算、清算工作，做好定点医药机构医保费用拨付等工作。

（九）加强医保信息化、标准化建设。一是持续推进医保信息平台各子系统深化应用，强化基础设施支撑能力。二是提升公共服务能力，全力推动医保电子凭证激活，不断拓展应用场景，大力推广移动支付应用。三是常态化开展数据质量检查和治理，完善数据分类分级认定规则，抓好安全风险防范，加强网络与数据安全管理。

（十）推进医保系统全面从严治党向纵深发展。一是要突出政治机关建设。突出党建引领，扎实推进模范机关建设，持续开展党建品牌创建工作，推动党建与业务深度融合，着力开展基层党建“五基三化”提升年行动，增强党支部政治功能和组织功能。二是坚持严的主基调不动摇。落实全面从严治党主体责任，扎实推动各类巡视、审计和督查等反馈问题全面整改。开展廉政风险点排查及制定防控措施，强化权力运行制约和监督，持续推进清廉机关建设。三是锻造堪当重任的医保干部队伍。努力打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍，着力提高推动医保高质量发展、医保信息化应用、服务群众、防范化解风险和敢于善于斗争等五项本领，着力践行重实效强实干抓落实、讲团结善统筹敢斗争、懂规矩能创新守职责的鲜明导向，为推动全区医疗保障事业高质量发展提供坚强的组织保证和人才支撑。

广西壮族自治区医疗保障局

2023年5月11日