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自治区医保局关于对自治区政协十二届五次会议第20220022号提案的答复

2022-07-18 15:55     来源:广西壮族自治区医疗保障局
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自治区医保局关于对自治区政协十二届五次会议

第20220022号提案的答复

桂医保函〔2022〕214号

民盟广西区委:

贵单位提出的《关于完善异地就医直接结算制度的提案》收悉,现答复如下:

一、关于调整抑制性报销政策为辅助式报销政策的提议

按照国家及自治区分级诊疗制度要求,实行基层首诊、逐级转诊的原则,医保部门发挥基本医保引导作用,落实对不同层级医疗机构实行差别化支付政策,合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距,引导群众有序就医,促进基层医疗卫生机构发展。

为解决异地就医人员医疗费用结算问题,我局积极推进自治区内异地就医和跨省异地就医直接结算,目前异地就医直接结算覆盖异地安置、异地居住、常驻异地工作、转诊转院和异地急诊五类人群,为方便五类人群办理异地就医备案,我区按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》的办理材料要求简化异地就医备案材料,制定全区统一的《广西医疗保障经办政务服务事项清单》,全区无差别办理医保政务服务事项。为推进医疗保障服务一体化,结合我区实际,2020年我们以北钦防为试点,推行区域就医结算一体化,三市参保人在一体化范围内定点医疗机构就医无需异地就医备案手续,就医后发生的医疗费用直接结算享受与参保地同等待遇。2021年我局深入推进区域一体化试点,就医结算一体化从三市拓展到北部湾经济区内的北钦防玉崇五市。今年,我们探索推行70岁以上老年人、在校大学生自治区内异地就医免备案手续,探索建立自治区内医疗资源较强地区向较弱地区就医免备案机制,推进自治区本级、南宁市单向取消北部湾经济区异地就医备案手续。未完全取消异地就医备案的主要原因是,考虑取消异地就医备案容易导致无序就医,背离国家分级诊疗的要求。另外,各统筹地区间经济发展水平及医疗资源差异明显,我区医保基金支撑能力与发达省份比相对较弱,同时自治区内各市医保基金支撑能力也存在较大差异,如果完全放开异地就医备案可能会造成部分统筹地区医保基金运行风险。

下一步,我局将会同自治区卫生健康、财政等部门深入开展调研,在综合考虑基金支付能力的基础上,研究完善我区异地就医政策,按照国家统一要求,尽力而为、量力而行,在保证医保基金平稳可持续运行的基础上,稳步提升参保人员待遇水平,减轻参保人员医疗负担。

二、关于建设全区线上统一的异地就医备案途径的提议

为完善异地就医工作,引导参保人员有序就医,与分级诊疗制度推进相结合,方便参保群众异地就医直接结算,自治区医保局坚持以人民为中心的发展思想,针对异地就医备案手续繁琐、“跑腿坚持以人民为中心的发展思想,针对异地就医备案2021年12月底,广西医保信息平台正式接入国家医保局统一跨省异地就医直接结算系统,为我区跨省异地就医住院费用和门诊费用直接结算提供更加高效、稳定的技术支持服务。目前,广西15个统筹地区(含区直)全部开通国家医保服务APP和国家异地就医备案微信小程序线上备案服务,将线上备案渠道从原先的广西医保网上服务大厅和广西医保微信公众号两种扩充到四种,支持身份证、医保电子凭证、社保卡等多种就医介质。

三、关于构建跨区域一体化的医保基金监督机制的提议

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作。我局自2018年成立以来,认真贯彻落实党中央、国务院决策部署及自治区党委、政府有关工作要求,持续加大对欺诈骗取(违规使用)医疗保障基金行为的打击力度,做好我区医疗保障基金监管工作。

随着异地就医直接结算等便民措施落地,异地就医的医保基金支出呈现快速增长态势。根据现行医保政策,异地就医实行就医地统一管理,就医地医保部门将异地就医医保基金结算、稽核和监管纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。但在实践中,异地就医基金使用监管出现“盲区”的风险也急剧增大。

为做好异地就医费用结算监管工作,防范异地就医欺诈骗保风险,目前国家医疗保障局已委托全国多个省份(自治区、直辖市)开展异地就医基金监管研究工作,其中,我区作为病员流出大省承担了其中的子课题研究项目。根据工作安排,我局拟联合广西医疗保险研究会共同开展此次异地就医基金监管研究工作,聚焦我区异地就医实际情况,梳理现状及存在的问题,分析原因,并研提可行性解决措施。目前该项工作正在按计划推进,我局已于2022年4月22日经第11次党组会研究通过,原则同意《2022年部门预算项目支出调整方案》,调整追加异地就医基金监管研究项目5万元经费预算。

下一步,我局将全面落实基金监管制度体系改革和“十四五”全民医疗保障规划的有关要求,认真按照国家医疗保障局的统一安排,积极开展异地就医基金监管研究工作,探索构建跨区域一体化的医保基金监督机制,力争形成可复制、可推广的异地就医基金监管“广西经验”。同时,积极主动与公安、卫生健康、市场监管、财政、审计等相关部门协调配合,强化部门协同,形成监管合力,持续保持医疗保障基金监管高压态势,以零容忍态度严厉打击医保领域违法违规行为,确保医保基金合规合理使用,保障医保基金安全平稳运行。

  四、关于提升信息系统水平,建立故障处理机制的提议

  我区按照国家的部署要求,充分利用信息系统,努力提升异地就医直接结算。一是统一信息系统。2021年11月,玉林市、贵港市作为试点城市首批切换上线国家医保信息平台,同年12月中旬,全区所有统筹地区全部上线国家医保信息平台以及应用全国15项医保信息业务编码“通用语言”,促进全区异地就医结算服务更加便捷高效。二是统一规范业务流程。为着力破解群众异地就医面临的堵点难点问题,自治区医保中心制定广西医保公共服务事项清单,组织实施通办事项流程“八统一”(事项名称、事项编码、适用依据、申请材料、办事流程、业务经办流程、办理时限、表单内容统一)。三是建立退费重结机制。由于全区区内异地就医直接结算量大,探索建立故障时挂账,待故障排除后将原挂账或全自费垫付费用回退重结机制,方便参保群众更好地体验到异地就医直接结算服务带来的便利,让就医群众“免跑腿、免垫付”。四是建设全区统一的运维平台,做到问题清单全流程监管,积极协调系统的承建商加派人手攻坚异地结算重点问题。

下一步,我局将不断优化完善异地就医备案服务,制定全区统一的异地就医经办规程,提供统一、规范、便捷、高效、稳定、安全的经办服务,提高群众就医便利度和满意度。

诚挚感谢贵单位对我区医疗保障工作的关心和支持,同时希望今后继续对相关工作给予关注,并提出宝贵意见。


                                                                         广西壮族自治区医疗保障局

                                                                                  2022年7月18日

(联系人:严妍,联系电话:0771—5850703)

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