自治区医保局关于对自治区政协十二届五次会议第20220023号提案的答复

自治区医保局关于对自治区政协十二届五次会议

第20220023号提案的答复

桂医保函〔2022〕236号

黄玉燕委员：

您提出的《关于进一步完善我区医保DRG付费工作的建议提案》收悉，现答复如下：

医保支付方式改革是推动“三医联动”的“牛鼻子”，是撬动医药服务供给侧结构性改革的重要“杠杆”。2019年，我区率先在全国整省（区）推行以DRG付费为主的多元复合医保支付方式改革，落实结余留用政策，激发了定点医疗机构主动参与改革的内生动力；建立协商谈判机制，努力形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的良好环境。广西是国家医保局认定整省（区）已实施DRG付费改革的2个省区之一,梧州市获评“国家DRG付费示范城市”，柳州市中医疗效价值付费改革获评“全国医疗保障经办服务‘学党史办实事’优秀案例”。

一、关于尽快出台DRG监管办法的建议

DRG付费与按项目付费相比，医保基金监管工作面临一些新挑战，如定点医疗机构病案编码高编高靠、推诿重患、分解住院、服务不足等。2021年，我局开展了《探索DRG付费模式下的基金监管新模式》课题研究，谋划DRG付费模式下医保基金监管机制、监管指标体系、智能监管平台系统等方面建设方向。梧州市创新DRG付费下的监管模式，出台DRG付费监管办法，开发医保智能监控信息系统，实时监测医疗数据变化，针对问题数据开展专项检查，做细事前、事中、事后全流程审核监控，实现医保监管向智能化、精准化、高效化发展。我们在课题研究成果和梧州试点经验的基础上，积极探索DRG付费模式下基金监管飞行检查新路径，制定DRG数据校验规则，建立大数据风控体系、标准体系、规划路径等，力争形成可复制、可推广的成果。

下一步，我局将进一步加大医疗保障基金监管工作力度，积极探索建立管用高效的医保支付机制和健全严密有效的基金监管机制，同时加快推进全国统一的医保智能监管系统落地应用，强化事前提醒、事中监管，实现医保基金全方位、全流程智能监控，确保医保基金合规合理使用，保障医保基金安全平稳运行。

二、关于对DRG付费高倍率病历亏损率设定一定下限的建议

目前，各统筹地区结合本地实际制定了DRG付费结算细则，统筹考虑医疗费用相对过高病例合理超支医疗费用的补偿机制。由定点医疗机构申请、医保经办机构组织临床医疗专家评审，经评审认定的合理超支费用予以费用补偿。其中，自治区本级和南宁市按照病例基准点数和费用对高倍率病例进行分类补偿，补偿机制更加贴合临床实际。

下一步，我们将继续监测高倍率病例费用、例数占比及趋势变化等情况，加强与定点医疗机构沟通，协商解决具体问题，完善合理超支费用的补偿机制。同时，强化部门联动，引导定点医疗机构加强成本管控和提质增效。

三、关于对专科医院专科治疗、特色治疗提出更细化的DRG分组或者相应政策倾斜的建议

我们鼓励各地将医疗机构开展的医疗新技术、日间治疗（手术）、中医药、民族医药等医疗服务，转换成相应支付标准，探索适合不同治疗特点的付费方式，实现医保基金精细化支付。一是开展中医优势病种付费。我区以柳州为试点，遴选以中医药治疗为主、诊疗技术成熟、临床路径清晰、诊疗规范明确、疗效确切、医疗成本稳定、中医优势明显的32个病种，实施中医优势病种点数法付费管理，支持中医药事业发展，住院病例中医药费用占比均达到30%以上。二是实施中医按疗效价值付费。柳州、桂林、梧州、贵港、贺州等市遴选部分中医保守治疗优势病种实施“中医疗效价值付费”，与西医手术治疗同病同效同价支付。三是实行DRG分组和权重动态调整。结合临床实际，经专家评审等程序，印发了《广西基本医疗保险DRG分组权重方案（1.1版）》，相对提高了产科、儿科、重症医学等部分病组权重。

下一步，我局将进一步加强医保政策调研和结算数据分析，结合专科医院专科治疗、特色治疗的特点，完善相应的医保支付政策。

四、关于允许极个别涉及危重症救治的病种按项目付费的建议

改革中，我们注重加强DRG付费病组、权重和系数三个核心要素的管理并实行动态调整，建立特殊病例合理超支费用的补偿机制，积极探索涉及危重症救治病种的支付政策。如梧州市结合临床实际，对急危重症病例先行分组，能正常入组的病例按入组标准支付，不能入组的病例开展特殊病例专家论证，经论证符合诊疗规范的病例实行按项目付费，违反诊疗规范的按最低分组权重支付，符合诊疗规范但同时存在其他问题的，给予一定比例差额补偿。

下一步，我们将总结部分市的经验做法，细化危重症救治病种的支付政策，更好地保障医疗机构和参保患者双方利益。

五、关于加强对医疗机构DRG开展工作指导力度的建议

DRG付费改革对原有医疗机构内部管理、绩效考核和分配影响较大，需要医疗机构通过提升医疗服务质量、规范医疗行为、优化医疗服务流程、管控医疗成本等提质增效。一方面，我们加强培训，提高定点医疗机构对DRG付费的认识，举办多层次线上线下改革培训班30余期，培训近8万人次。另一方面，各级医保经办机构畅通与定点医疗机构的沟通机制，在年度医保基金预算及分配、病例入组、定点医疗机构的盈余或超支数据分析、参保患者服务体验等方面加强沟通反馈，协调解决改革推进中出现的具体问题，对医院管理提出合理建议。

下一步，我们将按照国家医保局统一部署，上线使用国家医保信息系统DRG支付子系统，进一步提升经办服务管理能力，提高信息反馈效率，更好地为定点医疗机构服务。

诚挚感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续对相关工作给予关注，并提出宝贵意见。

附件：自治区政协十二届五次会议提案办理情况征询意见表

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（联系人：黄梦蕾，联系电话：0771—5727679）

附件

 自治区政协十二届五次会议提案

办理情况征询见意表

说明：此表由承办单位填写好提案号、提案题目后，随办理答复件寄送提案者（委员联名提案寄第一提案者）。提案者收到此表后，请务必填写分别寄送或传真至承办单位和自治区政协提案委员。传真：0771-8802179、8802178