自治区医保局对自治区十三届人大三次会议第338号代表建议的答复

对自治区十三届人大三次会议

第338号代表建议的答复

桂医保复字〔2020〕12号

黄萱宁代表：

您在自治区十三届人大三次会议上提出的《关于对精神障碍患者提高医疗保障待遇》的建议，由自治区人大常委会办公厅交由我单位办理，经研究，现答复如下：

一、关于“国家级、自治区级加大财政投入力度”的建议

目前严重精神障碍患者救治管理工作已纳入中央全面深化改革范畴，评估分数已纳入中央政法委对各省(区、市)平安建设(综治工作)考核评价工作。自从2005年至今,国家—直有投入专项资金。以2019年为例，在中央转移支付重大公共卫生专项资金中，有1811万元用于严重精神障碍管理治疗项目，安排334.33万元用于补助2495名贫困严重精神障碍患者药物治疗。2019年自治区医保局、财政厅、民政厅联合下发了《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》（桂医保规〔2019〕3号），分别调整提高救助对象各个救助类别医疗救助报销比例和年度累计救助最高限额，最高救助额度从3万元提高到6万元，其中重性精神病已纳入重特大疾病医疗救助范围，对患有包括严重精神障碍在内的全区统一规定的门诊特殊慢性病及重特大疾病、需要长期药物治疗的救助对象，给予门诊救助，不设起付线，并提高救助比例和年度累计最高限额。2019 年自治区财政累计筹措和及时拨付医疗救助补助资金15.65 亿元，用于保障城乡困难群众享受医疗待遇，进一步增强医疗救助的托底保障功能。

二、关于“完善严重精神障碍患者医疗保障政策”的建议

现阶段医疗保障制度设计是以基本医疗保险为主体，以大病保险为补充，以城乡医疗救助为托底。基本医疗保险遵循权利与义务相对等的原则，所有参保人员均公平享受同等的基本医疗保险待遇。我区依据参保个人的缴费水平，有多少钱办多少事，尽可能提高基金使用效率，在考虑基金支付能力、收支平衡的基础上，不分身份、不论病种，为每个参保人员提供基本医疗服务待遇。2017年，我区完成了城镇居民医疗保险和新农合两项制度的整合，实现了全区城乡居民基本医疗保险制度的统一，城乡居民公平地享有同等的基本医疗保障权益。制度整合后城乡居民基本医保待遇整体提高，基金抗风险能力明显增强。

一是扩大了药品目录支付范围和医疗服务项目范围。2017年城乡居民基本医疗保险整合后医保药品目录较原新农合药品目录增加1745种，并按照国家医保目录动态调整工作要求，不断适应群众基本医疗需求，将临床价值高的药品、新药特效药和罕见病用药等纳入医保支付范围。原新农合为县级统筹，医疗服务项目由各县自行确定，没有具体的医疗服务项目目录，各县项目有多有少，随意性较大，整合后城乡居民医保医疗服务项目较原新农合大幅增加。2019年，自治区医保局印发了《关于调整基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务项目的通知》（桂医保发〔2019〕48号），明确将29种门诊特殊慢性病门诊常规检查项目纳入医保支付范围，其中14项严重精神障碍患者门诊用药检查、定期复查必须的医疗服务项目纳入医保报销，提高了门诊特殊慢性病参保患者的医疗保障力度。

二是提高了医保基金年度支付限额。原新农合年度基金最高支付限额为农村居民人均可支配收入的6倍，约1.5万元，整合后城乡居民医保年度基金最高支付限额为上年度居民人均可支配收入的6倍，约15万元，提高了10倍。原新农合年度门诊医疗费最高支付限额为80-120元，以户为单位可以混合使用最高支付限额；整合后城乡居民医保年度门诊医疗费最高支付限额全区统一为200元。原新农合年度病种医疗费最高支付限额为1500元-5000元；整合后城乡居民医保年度病种医疗费最高支付限额为2000元-30000元。

三是提高了住院报销比例。原新农合住院补偿比例按以下规定执行：乡镇卫生院85-92%，定点县级和市二级医疗机构65-75%，定点市三级医疗机构55-65%，定点自治区级医疗机构50-55%。整合后，为了配合实施国家和自治区分级诊疗制度，城乡居民医疗保险对住院报销比例向基层倾斜，对发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为：一级（乡镇卫生院）及以下支付90%、二级（定点县级和市二级）75%、市三级60%、自治区三级55%。同时适应医保改革的需要，按照全国、全区职工基本医疗保险的经验做法和国家的要求对医保目录按甲、乙、丙类实行精细化管理并执行差异化的报销政策，以规范参保人员过度需求和医疗机构过度诊疗行为，统一的城乡居民医保政策报销比例值基本为新农合政策的最高值。

四是降低了住院起付线。原新农合住院补偿起付线按以下规定执行：乡镇卫生院100-300元，定点县级和市二级医疗机构400-500元，定点市三级医疗机构600-800元，定点自治区级医疗机构800-1000元。整合后，全区统一的城乡居民基本医疗保险政策规定：参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元。相比之下，统一的城乡居民医保政策设定的起付线均为原新农合政策的最低值（乡镇卫生院起付线取的是中间值），2018年我区又出台了《关于进一步做好广西城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（桂人社规〔2018〕14号），再次降低了基层定点医疗机构基金起付标准，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院的基金起付标准分别由600元、400元、200元，调整为600元、300元、100元。从全国情况看，我区统一的城乡居民医保政策设定的住院起付线与全国其他省市相比处于最低值。规定住院和门诊特殊慢性病基金起付标准，主要根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定：要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。城乡居民住院和门诊特殊慢性病的起付标准参照该文件精神制定。同时我区的住院基金起付标准普遍比外省、区低。就报销比例而言，我区城乡居民医保政策范围规定的住院报销比例平均在60%-70%左右，与现阶段筹资能力和筹资水平基本适应，总体报销比例并不算低。

原新农合门诊特殊慢性病27种，整合后城乡居民医保门诊特殊慢性病种达到29种。下一步我们将与有关部门共同开展门诊特殊慢性病有关工作调研，在综合考虑各统筹地区城乡居民医保筹资能力和基金支付能力的基础上，研究完善我区城乡居民医保政策，目前，国家正在研究制定全国统一的城乡居民医保政策，待国家政策出台后各省将统一按全国政策执行，我们将按照中央统一要求和尽力而为、量力而行的原则逐步提高参保人员待遇标准。

三、关于“提高严重精神障碍患者待遇水平”的建议

目前，我区已形成基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障机制，梯次减轻参保群众医疗费用负担。群众在参加城乡居民基本医疗保险的同时同步参加大病保险，个人不缴纳大病保险费用,大病保险对经城乡居民医保补偿后还需个人负担的超出大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。自2015年起,我区在北海市开展精神卫生综合管理试点工作，2019年,北海市贫困严重精神障碍患者门诊和住院医疗费用平均自付比例已达到不超过10 %的试点要求。试点取的工作经验也正逐步在全区推广。

按照国家和自治区深化医保支付方式改革工作部署，自治区医保局不断完善医保基金总额预算管理，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，提高基金使用效率，做好严重精神障碍患者的医疗保障服务。多地在深化医保支付方式改革工作中积极探索精神病按床日付费，通过设定合理的床日付费标准和统筹基金支付比例，进一步降低参保人员经济负担，提升了患精神疾病参保人员的医疗保障水平，目前自治区本级、柳州市、玉林市、贵港市、梧州市等统筹地区均已实行精神病按床日付费，其中自治区本级对符合按床日结算的医疗费用，不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线，参保人员住院期间所有住院医疗费用实行按床日结算标准定额收付费，由医保基金和参保人员直接按以下比例分担：统筹基金支付90%，个人负担10%。

四、关于“进一步优化经办服务”的建议

在经办服务方面，自治区医保中心采取拓宽门诊特殊慢性病申报受理渠道、缩短办理时限、统一申报材料等措施，进一步优化门诊特殊慢性病待遇资格办理服务。各地医保经办机构在业务大厅受理的基础上开通了定点医疗机构一站式服务，参保人员“只需跑一次”，在定点医疗机构提交申报材料，由定点医疗机构组织专家认定后将名单报送医保经办部门备案，或将申报材料统一送医保经办部门组织专家评审后参保人员可享受门诊特殊慢性病待遇。自治区本级还开通了网上服务大厅受理渠道，通过线上受理、专家网络评审、结果短信反馈一体化系统实现了参保人员“一次不用跑”。对于建档立卡人员，各地进一步简化程序，实行门诊特殊慢性病先享受待遇后备案制度，由定点医疗机构组织2名专家进行门诊特殊慢性病资格认定后，录入建档立卡贫困参保人员的姓名、身份证号码、门诊特殊慢性病病种、审批时间等信息，即可享受相应门诊特殊慢性病待遇。同时积极推进异地就医直接结算工作，推行异地就医“一站式服务、一单制结算”。2019年全区已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助县域内一站式结算，随着医保信息系统从人社信息系统剥离上线，玉林市、崇左市、钦州市、北海市、贺州市、梧州市、贵港市等多地已实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助市域内一站式结算，解决建档立卡贫困人员就医难、支付难、报销难“三难”问题。

非常感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续给予关注并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局

2020年4月27日