自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议第2021324号代表建议的答复

自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议

第2021324号代表建议的答复

桂医保复字〔2021〕35号

苏旭姮等代表：

您们提出的《关于城乡居民基本医疗保险筹资工作的建议》，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理。经研究，现答复如下：

一、关于确立稳定的城乡居民医保筹资标准的建议

按照国家统一部署，我区已完成新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合，从2017年7月1日起，实施全区统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。2020年，自治区累计筹措资金231.72亿元，将年人均政府补助标准从2016年的420元提高到550元，并为城乡困难群众给予全额或定额个人缴费补助，进一步减轻参保居民看病经济负担。您提出的确立稳定的城乡居民医保筹资标准的建议，目前我区难以实施，主要原因如下：

一是国家对优化筹资结构健全稳定可持续的城乡居民医保基金筹资机制有明确要求。当前，城乡居民医保筹资与待遇之间失衡问题明显，在城乡居民医保筹资结构中，80%左右来源于财政补助，财政负担过重，个人缴费占比过低，各方合理分担的筹资机制还没有完全建立。为建立更加公平、合理、可持续的城乡居民医保基金筹资机制，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的通知》（国发〔2016〕3号），明确提出“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”。为此，近年来，国家在加大财政投入的同时，不断优化筹资结构，适当提高个人分担份额，改善城乡居民医保各方筹资比例，合理界定政府、个人在医保方面的责任。在此基础上，逐步提高城乡居民医保待遇水平，以期建立更加公平合理的筹资机制和待遇保障机制。此外，要维持和稳步提高城乡居民医保待遇水平，应对当前不断上涨的医疗费用，满足广大群众的基本医疗需求，也必须逐步提高城乡居民医保基金的筹资水平，方能实现医保基金的安全平稳运行。

二是按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，城乡居民基本医疗保险由国家制定最低筹资标准，各省按不低于国家标准的要求确定本省标准。目前我区执行的缴费标准已是国家规定的最低标准，且个人缴费标准为上年最低标准。因此，如果国家调整个人缴费最低缴费标准，则我区必须要随着调整，已无稳定医保缴费标准的弹性。

目前国家正在研究制定城乡居民医保可持续筹资机制，对于您提出的建议，我局将积极向国家反映。下一步，如国家出台新的政策，我区将按国家统一要求和部署，结合广西经济发展水平、城乡居民人均可支配收入水平、基金承受能力情况等，在认真贯彻落实国家要求的基础上，合理确定我区城乡居民医保个人缴费标准，以确保我区城乡居民医保基金的安全平稳和可持续发展。

二、关于设置城乡居民基本医保个人账户和降低多年未产生医疗费用人员缴费率的建议

我区自2017年实施全区统一的城乡居民医保制度以来，普通门诊统筹保障机制在满足参保人员尤其是农村基层群众在基层医疗卫生机构治疗常见病、多发病的医保报销需求方面发挥了重要作用，医保基金共济保障能力较制度整合前显著提高。随着经济社会发展和医疗费用增长，为更好解决参保人员门诊医疗费用负担， 2020年12月，自治区医保局印发了《关于进一步完善广西城乡居民基本医疗保险制度的通知》（桂医保规〔2020〕5号），将普通门诊统筹年度限额由原来的200元提高至300元，将普通门诊统筹定点医疗机构范围扩大至二级及以上定点医疗机构，将一级定点医疗机构和一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）的报销比例在原基础上提高10%，有效提高了参保人员门诊就医报销待遇。您提出的关于设置城乡居民基本医保个人账户的建议，我区难以实施，主要原因如下：

一是国家已统一部署要求取消城乡居民基本医保个人账户。2019年，国家医保局印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)，要求各地“实行个人(家庭)账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”我区严格执行国家有关规定，不再恢复城乡居民基本医保个人账户。

二是城乡居民医保个人账户保障能力十分有限，且设置个人账户将削弱基金共济能力。按照上年度广西城镇职工在岗平均工资86111元、个人缴费率2%计算，每年城乡居民医保个人缴费仅为职工基本医保的16.26%，可用于城乡居民基本医保个人账户的资金量相对较小，实际难以保障参保人员门诊就医需求。此外，由于个人账户仅限于个人或家庭使用，不利于发挥基本医保大数法则作用，容易造成基金在医疗需求较小的参保人员个人账户中沉积，但对于有较大医疗需求的参保人员而言，资金量小的个人账户明显难以保障需求，基本医保基金的共济保障能力被明显削弱，对参保人员将产生一定不利影响。

三是对多年未产生医疗费用人员降低参保费率影响医保制度公平性。由于疾病的风险是未知的，造成的医疗费用支出风险也是未知的，参保人员无论缴费年限长短，都面临着同样未知的疾病和随之而来高额医疗费用风险，基本医疗保险性质与机动车保险等不同，需要通过持续、稳定、长效的筹资机制，参保人员平等缴纳保费，以稳健运行的基金，共同分担未知的疾病风险。因此，根据缴费年限设置差别费率的做法不利于保障基本医疗保险制度公平普惠原则，还可能对医保基金平稳运行造成一定影响。

三、关于调整补偿方案，兼顾少数人和多数人利益的建议

一是缩小基层定点医疗机构与二、三级定点机构报销比例之间差距的建议。根据国家关于建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”符合基本国情的分级诊疗制度要求，城乡居民基本医保针对不同等级定点医疗机构设置了差异化的报销比例，对基层定点医疗机构予以倾斜，自医改以来，倾斜的医保报销比例在基层定点医疗机构能力建设、引导参保患者按需就医、缓解医疗资源分布不均衡等方面发挥了积极作用，为实现参保人员“小病不出村、大病不出县”的目标积极贡献了医保力量。缩小基层医疗机构与二、三级定点医疗机构报销比例之间的差距，不利于推动分级诊疗制度，可能引发无序就医，在大型三甲医院超负荷运转、承载能力有限而基层医疗机构服务能力有待提高的现状下，参保人员可能会由于报销比例提高，对即便是基层医疗机构能解决的普通疾病，也到三级医院就医，挤占有限的医疗资源，使大型医院解决疑难重症的功能定位更加难以发挥、医疗资源分布不均衡的矛盾进一步加剧，广大参保人员更易陷入“看病难”的恶性循环。

二是取消少数人群和部分诊疗项目（如中医中药）特殊报销比例的建议。因病致贫是导致贫困产生的重要原因，2016年，国务院扶贫办公布的有关数据显示，建档立卡贫困人口中有40%属于因病致贫人员，广西贫困人口基数大、脱贫难度较大，为助力建档立卡贫困人口摆脱贫困，脱贫攻坚期间，我区按照“集中力量攻坚办大事”的原则，对建档立卡贫困人口实施一系列基本医保倾斜政策，通过三重保障制度，累计减轻贫困人口医疗费用负担200余亿元，有效助力全面打赢脱贫攻坚战。脱贫攻坚期结束后，我区正按照国家“四不摘”的要求，研究出台有关政策，回归基本医疗保险普惠功能定位，提高制度公平性。目前，我区对各项诊疗项目实施同等支付政策，各类诊疗项目报销比例的不同取决于定点医疗机构等级和费用高低，参保人员在定点医疗机构住院治疗（含跨统筹地区住院）使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定支付，类别划分的原与是否属于中医中药无关。同时，为切实守护人民群众的 “救命钱”，自治区医保局成立以来，持续推进打击欺诈骗保专项治理，针对诱导住院、低标准住院、挂床住院等问题，通过开展国家、自治区飞行检查等系列举措，严防医疗保障基金违规支出。2020年全区共挽回医保基金8.33亿余元。

下一步，我局将加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。积极开展有关调研，按照“尽力而为、量力而行”的原则，在保障基金安全平稳运行的前提下，合理优化完善基本医疗保险政策，提高基金使用效率，不断减轻参保人员医疗费用负担，同时，持续推进重拳打击欺诈骗保，与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等相关部门协调配合，形成医保基金监管合力，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，不断提升人民群众的幸福感、获得感、安全感。

非常感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续对相关工作给予关注，并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局     

2021年6月28日