自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议第2021678号代表建议的答复

自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议

第2021678号代表建议的答复

桂医保复字〔2021〕33号

韦志广等代表：

您们提出的《关于进一步做好城乡居民医疗保障工作的建议》，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理。经研究，现答复如下：

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我区医保系统自机构改革成立以来，坚持以人民健康为中心，不断健全覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过推进DRG付费方式改革激发定点医疗机构自主控制医疗成本和规范医疗服务行为、开展常态化药品集中带量采购降低虚高药价释放改革红利、严厉打击欺诈骗保切实维护医保基金安全等改革举措，合力减轻群众看病就医的后顾之忧，在保障群众基本医疗需求、防止因病致贫等方面发挥了重要作用，为全区经济社会持续健康发展作出了积极贡献。截至2021年5月底，全区基本医疗保险参保人数达到5157万人，基本实现人人享有基本医疗保障目标。一是聚焦看病贵，大幅降药价惠民生，在全国率先推进以省为单位的带量采购，组织谈判最终中选100 个药品大幅降价，数量为全国最多；实施冠脉支架、人工晶体、冠脉球囊等医用耗材带量采购，心脏冠脉支架从“万元以上”进入“百元时代”，平均降幅达93%，综合为群众就医减负 46.18 亿元。2019年，我区在总结柳州市试点经验的基础上，整体推进DRG付费改革，目前，全区15个统筹地区95家三级定点医疗机构实施DRG付费；今年年底前，DRG付费将覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。通过DRG付费改革，激发定点医疗机构自主控制医疗成本、规范医疗服务行为，从付费改革后的结算数据分析，次均住院费用由改革前1.59万元降为改革后的1.18万元，平均降幅达25.7%，大大减轻群众就医负担。二是聚焦看病难，创新推行区域医疗保障同城化。通过在全国首创跨市域范围内定点医药机构异地就医结算免备案手续，实现北海、钦州、防城港三市就医结算一体化，惠及617万城乡参保居民。三是聚焦“救命钱”，追回医保基金监管避免重大损失，严厉打击欺诈骗保行为，2020年对全区12285家定点医疗机构监督检查全覆盖，追回医保基金损失8.33亿余元。

一、关于建立健全医保缴费基层代收机制的建议

自2019年城乡居民基本医疗保险征缴职能划转税务部门以来，税务部门开通了多种渠道，便利群众缴费。一是推进智能移动POS机和自助缴费终端部署覆盖全区，实现城乡居民足不出村缴费。二是在村（居）委部署“虚拟户客户端”，为集中代收创造良好条件。三是搭建完善线上缴费渠道，融入微信、支付宝等主流支付方式，实现网上、掌上缴费业务全区通办。四是与12家金融机构同步联动，缴费人可依托金融机构柜台、手机银行等渠道在全区范围内办理缴费业务。此外，根据《国家税务总局办公厅等4部委关于进一步做好城乡居民基本养老保险和基本医疗保险缴费服务工作的通知》（税总办发〔2020〕56号）要求，我区继续落实由各级政府主导，医保和税务部门协同，依托乡镇(街道)村(居)委，构建以“线上为主，线下兜底”的多元化社会化征收服务网络体系，继续由地方政府按原渠道保障相关工作经费和奖励经费，提升农村基层干部协助保费征缴的工作积极性。

二、关于稳步调整医保缴费标准和设置分档缴费标准的建议

按照国家统一部署，我区已完成新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合，从2017年7月1日起，实施全区统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。2020年，自治区累计筹措资金231.72亿元，将年人均政府补助标准从2016年的420元提高到550元，并为城乡困难群众给予全额或定额个人缴费补助，进一步减轻参保居民看病经济负担。您提出的稳步调整医保缴费标准和设置分档缴费的建议，目前我区难以实施，主要原因如下：

一是国家对优化筹资结构健全稳定可持续的城乡居民医保基金筹资机制有明确要求。当前，城乡居民医保筹资与待遇之间失衡问题明显，在城乡居民医保筹资结构中，80%左右来源于财政补助，财政负担过重，个人缴费占比过低，各方合理分担的筹资机制还没有完全建立。为建立更加公平、合理、可持续的城乡居民医保基金筹资机制，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的通知》（国发〔2016〕3号），明确提出“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”。为此，近年来，国家在加大财政投入的同时，不断优化筹资结构，适当提高个人分担份额，改善城乡居民医保各方筹资比例，合理界定政府、个人在医保方面的责任。在此基础上，逐步提高城乡居民医保待遇水平，以期建立更加公平合理的筹资机制和待遇保障机制。此外，要维持和稳步提高城乡居民医保待遇水平，应对当前不断上涨的医疗费用，满足广大群众的基本医疗需求，也必须逐步提高城乡居民医保基金的筹资水平，方能实现医保基金的安全平稳运行。

二是按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，城乡居民基本医疗保险由国家制定最低筹资标准，各省按不低于国家标准的要求确定本省标准。目前我区执行的缴费标准已是国家规定的最低标准，且个人缴费标准为上年最低标准。因此，如果国家调整个人缴费最低缴费标准，则我区必须要随着调整，已无稳定医保缴费标准的弹性。

三是按照“多缴多得”原则分档设置缴费和待遇水平不利于基本医疗保险互助共济作用的发挥。在分档次缴费情况下，经济困难居民通常选择低档次缴费，从而享受低待遇，但疾病的风险是未知的，在患病时面临的医疗费用支出情况也是未知的，当经济困难的低档次缴费者罹患重特大疾病时，如果其基本医保报销比例显著低于高档次缴费者，困难群众的负担将更为沉重。因此，城乡居民基本医疗保险设立统一的缴费标准，是充分发挥基本医疗保险制度普惠性、基础性保障作用，增强医疗保障公平性、协调性的制度设计。

目前国家正在研究制定城乡居民医保可持续筹资机制，对于您提出的建议，我局将积极向国家反映。下一步，如国家出台新的政策，我区将按国家统一要求和部署，结合广西经济发展水平、城乡居民人均可支配收入水平、基金承受能力情况和不同年龄段发生医疗费用情况，在认真贯彻落实国家要求的基础上，合理确定我区城乡居民医保个人缴费标准，适应年龄结构变化需求，以确保我区城乡居民医保基金的安全平稳和可持续发展。

三、关于加强医保基金监管的建议

自治区医保局成立以来，按照国家和自治区的部署，将打击欺诈骗保、维护基金安全列为首要政治任务，不断加强基金监管，切实守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。持续推进打击欺诈骗保专项治理，通过开展定点医疗机构自查、各市交叉检查、自治区飞行检查等工作，不断净化医疗市场，规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。2020年全区共检查定点医药机构12285家，查处6584家，其中暂停服务协议303家，终止服务协议44家，行政处罚2家；处理违法违规个人160人；共挽回医疗保障基金8.33亿余元。

下一步，我局将聚焦诱导住院、低标准住院、挂床住院、进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、套餐式检查等问题进行重点治理，并全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题。同时，积极主动与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等相关部门协调配合，形成监管合力，并发挥好第三方力量参与监管和发挥社会监督作用。

四、关于进一步加强定点药店和药品招标采购方面的管理，使老百姓用上经济实惠药品的建议

按照国家和自治区的部署，自治区医保局成立以来，积极推进药品招标采购制度改革，降低药品虚高价格，减轻患者用药负担。两年多来，通过执行国家组织药品集中带量采购中选结果、积极参与省际联盟带量采购以及开展广西药品集团采购，已有239个药品带量采购品种在我区落地，平均降幅57.26%，单品种最高降幅97.73%，年度减轻患者用药负担31.03亿元。同时分三批完成广西招标采购入围产品目录内的药品品种省级价格联动工作，全区1787个品种平均降幅13.78%，年度可节约药品采购资金7.24亿元。

下一步，我局将按照国家关于常态化、制度化开展药品集中带量采购的有关政策，继续深入推进药品招标采购制度改革。完善药品采购配备使用各环节政策，推进采购平台的线上结算，抓好药品耗材货款及时结算。贯彻我区出台的“结余留用”激励政策，及时兑现结余留用资金，充分调动医疗机构和医务人员主动使用集采药品参与改革的积极性。落实基金预付、支付标准等配套政策，组织协调好改革配套工作，协同完善医药购销失信惩戒和市场清退制度。通过继续做好国家集采品种在广西的落地工作，积极参与省际联盟带量采购，扩大带量采购品种范围，降低更多药品虚高价格，让广西老百姓用上更多质优价廉的药品。

五、关于放宽基层卫生院常用药品限制的建议

目前，广西医保药品目录内的药品达3860种，29种门诊特殊慢性病药品目录有3022种，覆盖神经、心脑血管、消化、呼吸、血液等各系统常见慢性疾病。氯吡格雷和硝苯地平已纳入广西医保药品目录，经临床医疗专家评审，氯吡格雷适用于门诊特殊慢性病冠心病，不属于脑血管后遗症用药；硝苯地平属于门诊特殊慢性病高血压用药。医保目录内药品均可作为定点医疗机构备药，医保部门并未限制基层医疗机构的备药种类；参保患者可在临床医师指导下合理使用门诊特殊慢性病药品目录内药品。同时，我区进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，参保人员可不限病种享受有关待遇，完善门诊特殊慢性病医疗保障政策，保障范围覆盖到29种门诊特殊慢性病，较好地满足了常见病、慢性病参保人员的就医报销需求。

下一步，我局将积极开展有关调研，在综合考虑各统筹地区城乡居民医保筹资能力和基金支付能力的基础上，研究完善我区城乡居民医保政策，按照国家统一要求，尽力而为、量力而行，在保证医保基金平稳可持续运行的基础上，逐步提高参保人员待遇标准，不断减轻参保人员医疗费用负担，同时，加强工作指导，指导基层医疗机构进一步落实相关政策，做好药品配备使用管理和药品采购等相关工作，更好保障基层临床用药需求，努力解决农村居民最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，不断提升人民群众的幸福感、获得感、安全感。

非常感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续对相关工作给予关注，并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局     

2021年6月25日