自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议第2021714号代表建议的答复

自治区医保局关于自治区十三届人大四次会议

第2021714号代表建议的答复

桂医保复字〔2021〕17号

黄春柳代表：

您提出的《关于合理设置城乡居民基本医疗保险缴费标准的建议》，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理。经研究，现答复如下：

一、关于稳定城乡居民医保筹资标准的建议

按照国家统一部署，我区已完成新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合，从2017年7月1日起，实施全区统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。2020年，自治区累计筹措资金231.72亿元，将年人均政府补助标准从2016年的420元提高到550元，并为城乡困难群众给予全额或定额个人缴费补助，进一步减轻参保居民看病经济负担。您提出的确立稳定的城乡居民医保筹资标准的建议，目前我区难以实施，主要原因如下：

一是国家对优化筹资结构健全稳定可持续的城乡居民医保基金筹资机制有明确要求。当前，城乡居民医保筹资与待遇之间失衡问题明显，在城乡居民医保筹资结构中，80%左右来源于财政补助，财政负担过重，个人缴费占比过低，各方合理分担的筹资机制还没有完全建立。为建立更加公平、合理、可持续的城乡居民医保基金筹资机制，国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的通知》（国发〔2016〕3号），明确提出“逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”。为此，近年来，国家在加大财政投入的同时，不断优化筹资结构，适当提高个人分担份额，改善城乡居民医保各方筹资比例，合理界定政府、个人在医保方面的责任。在此基础上，逐步提高城乡居民医保待遇水平，以期建立更加公平合理的筹资机制和待遇保障机制。此外，要维持和稳步提高城乡居民医保待遇水平，应对当前不断上涨的医疗费用，满足广大群众的基本医疗需求，也必须逐步提高城乡居民医保基金的筹资水平，方能实现医保基金的安全平稳运行。

二是按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，城乡居民基本医疗保险由国家制定最低筹资标准，各省按不低于国家标准的要求确定本省标准。目前我区执行的缴费标准已是国家规定的最低标准，且个人缴费标准为上年最低标准。因此，如果国家调整个人缴费最低缴费标准，则我区必须要随着调整，已无稳定医保缴费标准的弹性。

目前国家正在研究制定城乡居民医保可持续筹资机制，对于您提出的建议，我局将积极向国家反映。下一步，如国家出台新的政策，我区将按国家统一要求和部署，结合广西经济发展水平、城乡居民人均可支配收入水平、基金承受能力情况等，在认真贯彻落实国家要求的基础上，合理确定我区城乡居民医保个人缴费标准，以确保我区城乡居民医保基金的安全平稳和可持续发展。

二、关于建立长效机制，控制医药费不合理增长的建议

为促进医疗机构行业自律，我区不断加强医疗卫生领域行风建设，促进医疗机构主动控费、合理使用医保基金，切实解决卫生健康行业中损害行业形象、侵害人民群众健康权益突出问题。

一是开展专项整治、大型医院巡查和明查暗访看行风系列行动，集中整治损害群众利益问题。2020年，自治区卫生健康委等3部门联合开展为期4个月的医疗卫生领域突出问题集中专项整治工作行动，严厉打击欺诈骗保和各类违法违规执业行为。自2020年9月起，对全区二级及以上公立医院进行为期3年的全面巡查，重点巡查医院落实公立医院党建、行业行风建设、医院运行管理等内容，着力整改群众深恶痛绝的“微腐败”。实施2020年“明查暗访看行风”活动，强调规范医疗服务行为，维护医疗保障基金安全，同时，曝光少数医疗机构和个别医务人员违反职业道德等行为，达到警示教育、促进整改的目的。

二是抓监督监管强化，规范医疗执业行为。将医疗卫生机构负责人、药品采购人员、医师等有关人员收受医药生产经营企业财物等不良行为纳入不良执业行为记分范围，将医疗机构记分情况与机构校验相挂钩。将医务人员利用职务之便，索要、收受患者财物等不良行为纳入不良执业行为记分。将记分结果与医师个人评优评先活动和职称评聘、处方权和定期考核相关挂钩。建立案件查处通报排名机制，定期通报全区市县卫生健康监督机构案件查处排名，继续推动各级卫生健康监督机构将执法办案作为主责主业。

三是全面建立医疗卫生行业主体信用记录，将失信记录建档留痕，做到可查可核可溯。记录不良执业行为记分信息以及收受“红包”、过度医疗等违反行风管理和职业道德的相关信息，加强事中环节信用监管。建立医师不良执业行为记分电子档案，与医师执业注册联网管理系统和医师定期考核系统、诚信系统实现实时对接。在试点城市市全面推进“信用＋综合监管”。

三、关于建立医疗机构信息平台，对医疗机构服务质量和价格实时监管的建议

为提高医保基金监管效能，实现智能化、精准化动态监管，我区通过加快建成全区统一的医疗保障信息系统和标准化体系，充分运用互联网技术，打造“智慧医保监管”。以大数据分析等智能化手段对定点医疗机构开展全覆盖检查，并通过智能监控手段梳理出问题清单下发定点医疗机构自查。结合全国医保信息系统建设总体要求和进度，同步部署医保智能监控子系统上线及应用，如期完成基金监管信息化建设。并通过信息化完善医院内部实时监控，在开展广济高峰医院、南宁市第七人民医院人脸识别视频监控管理的基础上推广运用相关经验做法，利用信息化手段进一步防范挂床住院等违规行为的发生。

四、关于严格基金监管，对医疗机构、药房等实行全方位、立体交叉监管检查的建议

自治区医保局成立以来，按照国家和自治区的部署，将打击欺诈骗保、维护基金安全列为首要政治任务，不断加强基金监管，切实守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。持续推进打击欺诈骗保专项治理，通过开展定点医疗机构自查、各市交叉检查、自治区飞行检查等工作，不断净化医疗市场，规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。2020年1-12月，全区共检查定点医药机构12285家，查处6584家，其中暂停服务协议303家，终止服务协议44家，行政处罚2家；处理违法违规个人160人；共挽回医疗保障基金8.33亿余元。

我局还将对诱导住院、低标准住院、挂床住院、进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、套餐式检查等问题进行重点治理，并全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题。

下一步，我局将加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。积极开展有关调研，按照“尽力而为、量力而行”的原则，在保障基金安全平稳运行的前提下，合理优化完善基本医疗保险政策，提高基金使用效率，不断减轻参保人员医疗费用负担，同时，配合卫生健康等有关部门做好对定点医疗机构的指导工作，进一步提升医疗行业自律，规范医疗行为，全面加强纪律和作风建设，强化日常管理监督，抓早抓小、防微杜渐，纠正行业不正之风。持续推进重拳打击欺诈骗保，与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等相关部门协调配合，形成医保基金监管合力，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，不断提升人民群众的幸福感、获得感、安全感。

非常感谢您对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续对相关工作给予关注，并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局     

2021年6月22日