自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局

关于做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知

桂医保发〔2023〕16号

各市医保局、卫生健康委、市场监管局，自治区医疗保障事业管理中心、自治区医保基金监管中心：

为更好推进职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革，贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）精神，经研究，现就定点零售药店纳入门诊统筹管理有关事项通知如下。

一、门诊统筹定点零售药店纳入条件

按照“应纳尽纳”原则，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参加职工基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”）门诊就医购药提供更多选择和便捷服务。门诊统筹定点零售药店应同时符合以下条件：

（一）取得基本医疗保险定点零售药店资格，自觉遵守医疗保险各项规定，近三年无因医疗保障、药品监管等行政部门处罚，以及因违反医保服务协议被中止或解除协议情形。

（二）符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算。

（三）具备支持医保结算的信息系统和“进销存”管理信息系统，能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，以符合《全国医疗保障系统核心业务区骨干网络建设指南》的方式接入国家统一医保信息平台，全面、准确、及时上传药品“进销存”数据和医保费用明细等信息，实现门诊购药行为的全过程记录。

（四）按国家医保信息平台电子处方中心定点医药机构接入规范，完成本药店收费系统接口程序改造，实现处方信息流转、医保药师签章认证、处方验真等功能。

（五）配备执业药师，依法负责处方审核和调配、合理用药指导等药学服务工作。

（六）建立门诊统筹购药电子档案或纸质档案，能全量存档纸质处方和相关明细账目发票备查。

定点零售药店可自愿向统筹地区医保经办机构提出申请。医保经办机构按照材料审核、现场评估、协商谈判、签订协议等程序确定，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理；对已开通“双通道”购药服务的定点零售药店，医保经办机构核实符合上述条件的，可直接将其纳入门诊统筹管理。

二、门诊统筹定点零售药店药品采购

定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制也要坚持好承担好定点属性，加强自律。支持门诊统筹定点零售药店通过国家医疗保障信息平台药品招采管理系统（以下简称“招采系统”）采购药品，自愿参与药品集中带量采购。倡导参考招采系统挂网价格销售医保药品。

三、医保支付政策

（一）完善门诊统筹总额预算管理。统筹地区医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。积极探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。

（二）门诊统筹政策待遇。参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，按规定计入职工基本医疗保险门诊统筹起付线、基金支付限额；医保统筹基金支付比例按基层医疗机构相同的待遇政策执行。    

（三）医保支付标准。协议期内谈判药品和医保支付标准试点药品，执行国家和自治区统一制定的支付标准。国家和自治区（含省际联盟）集中带量采购药品，以中选价格作为支付标准。医保目录内其他药品支付标准，参照招采系统药品挂网价格执行；未在招采系统挂网的药品，暂以定点零售药店“进销存”系统药品进货价给予适当加价率并通过医保服务协议约定。药品实际销售价格低于上述支付标准的，以实际销售价格作为该药品的支付标准。

四、购药与结算

（一）购药方式。参保人员凭定点医药机构（含已依托实体定点医疗机构签订医保服务协议的互联网医院）处方，自主选择到门诊统筹定点零售药店购药。定点医疗机构可为符合条件的参保患者开具长期处方，一般4周以内，最长不超过12周。定点零售药店原则上不得修改外延处方内容。

（二）药品配送。参保人员可选择自取和药店配送两种方式购药。门诊统筹定点零售药店根据处方规范配售药品，在保障药品配送、存储安全的前提下，可根据参保人员需求提供配送服务，配送服务费用不纳入医保支付范围。

（三）费用结算。参保人员凭医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点零售药店直接结算购药费用，参保人员只支付应由个人负担的费用，应由统筹基金和个人账户支付的费用由医保经办机构与门诊统筹定点零售药店直接结算。

五、门诊统筹定点零售药店管理和监督

（一）加强药品价格协同。招采系统向社会公开挂网价格（含集采品种）。各地医保部门通过官网、公众号、微信小程序等多种渠道，逐步将门诊统筹定点零售药店销售的医保药品价格等信息予以公开，引导参保人员就医购药。

（二）加快实现电子处方流转。统筹地区医保部门要按照自治区统一部署，督促指导定点医疗机构和定点零售药店加快完成结算系统接口和处方流转改造，推进国家医保信息平台电子处方中心、医保移动支付等落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店，方便群众购药和结算。

（三）完善医保服务协议管理。各统筹地区医保经办机构要及时修订完善医保服务协议或签订补充协议，加强对门诊统筹定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，建立健全“有进有出”的动态管理机制，对违反医保服务协议的，要严格按照有关规定处理。

（四）加强基金监管。加强对门诊统筹医保费用的核查，通过日常审核、智能监控、飞行检查等多种方式强化对高额处方、医疗费用异常情况的监控，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。

六、工作要求

（一）提高政治站位。将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹服务范围，是贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府决策部署的重要举措，是利民、惠民、便民的好事。各级医保部门务必要提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，确保定点零售药店应纳尽纳。

（二）强化部门协同。医保部门要加快建设电子处方流转平台和完善医保服务协议管理，主动加强与相关部门的沟通协调，完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施。卫生健康部门指导和督促医疗机构优化处方管理和便民门诊等服务，将外延处方纳入处方点评管理。药品监管部门负责加强药品生产经营监管，督促药店落实药品质量管理，确保营业时间内执业药师在岗审方，落实药品存储、配送、使用等环节安全责任。

（三）加强政策宣传。各地要加大宣传力度，创新宣传方式，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，营造良好环境氛围，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区卫生健康委员会

广西壮族自治区药品监督管理局

2023年6月2日