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关于完善广西城乡居民大病保险制度通知的政策解读

2020-11-27 18:34     来源:广西壮族自治区医疗保障局
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一、我区城乡居民大病保险保障范围的内容是什么?

答:城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接,大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用,除自费药品和自费项目的费用外,其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担(包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分)的医疗费用超过大病保险起付线以上部分,由城乡居民大病保险给予保障。

二、我区城乡居民大病保险起付线是多少?

答:2021年城乡居民大病保险起付线全区统一为8000元;以后由自治区医保局根据广西居民人均可支配收入增长情况实行动态调整,大病保险起付线逐步调整至国家规定,即达到统计部门最新公布的上一年度广西居民人均可支配收入的50%。属于我区城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的,城乡居民大病保险起付线降低50%。

三、城乡居民大病保险报销比例的具体内容是什么?

答:城乡居民大病保险起付线以上个人负担的政策范围内医疗费用,按以下标准支付,报销额度累进结算,封顶线为50万元。对广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口,城乡居民大病保险取消封顶线。

1.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元(含5万元)的部分,支付60%;

2.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元至10万元(含10万元)的部分,支付70%;

3.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在10万元以上的部分,支付80%。

4.广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口,大病保险起付线降低50%,报销比例提高10%。

参保人员按规定在统筹地区外自治区内、自治区外转院治疗的,超出大病保险起付线部分政策范围内报销比例分别降低5%、10%,最低为60%;未按规定转院治疗的,超出大病起付线部分政策范围内报销比例分别降低15、20%。

四、如何确定我区城乡居民大病保险的筹资标准?

答:结合近年来城乡居民大病保险资金支出、大病保险赔付率趋势、收支结余运行等情况,每年由自治区医保局商有关部门合理确定我区城乡居民大病保险的筹资标准。

五、我区城乡居民大病保险的招投标管理的内容是什么?

答:从2021年起,由自治区医保局和广西银保监局根据有关规定明确承办大病保险的商业保险机构必备条件,坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,按招投标程序在全区选定不超过3家商业保险机构承办城乡居民大病保险业务,合作期限以不低于3年为一个周期。自治区医疗保障部门牵头制定服务区域的划分规则,按照自愿、协商原则,合理确定服务区域。各市医疗保障部门与选定的商业保险机构签订保险合同,明确双方责任、权利和义务,保险合同一年一签;选定的商业保险承办机构以市为单位承办城乡居民大病保险业务。

六、如何确定城乡居民大病保险的盈亏分担机制?

答:在扣除直接赔付和综合管理成本(不超过大病保险总额的3%)后,商业保险承办机构盈利率在2%以内,超出部分的结余需向城乡居民基本医保基金返还资金。非政策性亏损在目标值5%以内的,符合大病保险政策支付范围的,由基金和商业保险承办机构各负担50%;亏损率超过5%以上的部分,全部由商业保险承办机构承担。对因政策调整,或出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件导致当年城乡居民大病保险资金亏损的,待理赔结束后,由医疗保障部门和商业保险承办机构协商确定分摊标准。

七、如何实现城乡居民大病保险的结算?

答:加快推进基本医疗保险信息系统与大病保险信息系统的对接,实现在市域范围内定点医疗机构的“一站式”“一单制”结算,逐步推进全区城乡居民大病保险“一站式”结算。

八、怎样监管城乡居民大病保险的医疗费用?

答:进一步完善基本医疗保险与商业保险承办机构对定点医药机构的联合巡查、异地就医真实性核查、医疗行为违规评审认定的制度规定并切实加以落实。对于商业保险承办机构发现的疑似问题病案,各市医疗保障管理部门应在3个月内作出复核认定情况答复,并对核实的违法违规问题及时进行处理。对于重大违规问题,及时向自治区医疗保障部门报告。

九、举例说明如何计算城乡居民大病保险的待遇?

例如,参保人张三,在2021年度医疗总费用是30万元,符合基本医保政策范围内的医疗费用是26万元,城乡居民基本医疗保险报销15万元,该参保人享受城乡居民大病保险的待遇计算过程如下:

1.进入城乡居民大病保险的费用为:26万元-15万元-8000元(起付线)=10.2万元;

2.0至5万元费用段的报销为:5万元*60%=3万元;

3.5至10万元费用段的报销为:5万元*70%=3.5万元;

4.10万元以上费用段的报销为:0.2万元*80%=0.16万元;

为此,张三享受大病保险的待遇为:3万元+3.5万元+0.16万元=6.66万元。

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