关于广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的政策解读

根据国家改革部署，我区于2021年12月30日出台了《自治区人民政府办公厅印发关于广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号,（以下简称《实施办法》）。现就有关政策解读如下：

一、《实施办法》出台的背景和意义

职工基本医疗保险制度从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。一是保障功能不足，共济性不够。由于个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大。由于个人账户的累计结余无法共济使用，无法体现保险共济机制。二是存在不法分子实施欺诈骗保的现象，套取个人账户资金。因此国家近几年在总结经验、反复研究论证的基础上，于2021年4月出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），部署开展改革，并要求各地在2021年底前出台有关配套文件，做好改革前后政策衔接。

《指导意见》印发后，自治区政府主要领导及分管领导分别作出批示，自治区医保局按照国家决策部署及自治区领导批示精神，第一时间制定改革工作方案，开展实地调研，广泛听取意见，对改革内容充分论证评估，对数据反复测算，会同有关部门对实施文稿反复修改完善并呈报自治区人民政府审定后，最终形成《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，自2022年1月1日起开始施行。

《实施办法》的出台具有重要意义，一是保障模式发生了变化，补齐了我区基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式。二是提高了基金的使用效率。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，提升了制度效能。三是制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。

二、《实施办法》的总体框架

一是提出职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的指导思想和基本原则，加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务同步推进，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

二是建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，规范个人账户使用范围，实行家庭共济，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，增强门诊共济保障功能。

三是明确了改革个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入，退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入。同时规范了个人账户的使用范围和个人账户家庭共济原则。

四是规定了普通门诊医疗保障待遇，包括起付标准、基金支付比例、最高支付限额和支付范围等内容。

五是对定点医药机构的管理等内容进行了明确，要求完善定点医药机构的协议管理，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

六是强调加强基金稽核和内控制度建设，建立对个人账户全流程动态管理，确保基金安全高效、合理使用。

七是对《实施办法》施行时间及解释权等进行明确。

三、《实施办法》的主要内容

 （一）建立职工基本医保普通门诊费用统筹保障机制。广西采取全区统一推进的方式落实改革部署，自2022年起建立职工医保普通门诊费用保障机制。普通门诊统筹医疗待遇标准为：一是起付标准。在职和退休人员基金起付标准均为600元。二是年度支付限额。在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元，不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。三是支付比例。基金支付比例按照定点医疗机构等级差异化设置。最低比例50%，在职人员在三、二、一级定点医疗机构报销比例分别为：50%、55%和60%，退休人员分别为：55%、60%和65%。为保障门诊共济保障改革顺利实施，我区在2022年先建立门诊统筹待遇，从2023年起再改革个人账户计入办法。

（二） 改革职工医保个人账户计入办法。在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入，自2023年起，参保在职人员（包括灵活就业人员）个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入，2023年及以后，个人账户划入额度调整至2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5％。改革后减少划入个人账户的金额用于保障普通门诊报销待遇。对于统筹基金可支撑能力有限的统筹地区，2022年可结合本地实际，制定过渡期政策，妥善处理好改革前后政策衔接和待遇平稳过渡。

（三） 按照国家改革部署严格规范个人账户使用范围。我区自2018年起率先全面实现个人账户的共济使用和扩大个人账户使用范围，相关政策与此次国家统一部署的个人账户改革政策基本一致。包括扩大了参保人员本人使用的个人账户使用范围，包括一般诊疗费在内的医疗费用，以及在定点药店购买药品、医疗器械等；允许参保人员的家庭成员共济使用个人账户。该项举措受到参保群众普遍欢迎，取得良好社会反响。本次门诊共济保障机制改革中，我区按照国家改革部署完善个人账户使用范围。一是明确个人账户使用原则。个人账户用于支付在定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。二是明确个人账户家庭共济原则。个人账户可用于支付参保职工本人的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。可用于支付参保职工已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是明确个人账户不予支付范围。个人账户基金属于基本医疗保险基金，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（四）坚持系统集成，健全完善有效的管理机制。一是加强基金监管，强化基金预算管理。强调加强基金稽核和内控制度建设，建立对个人账户全流程动态管理，确保基金安全高效、合理使用。二是完善配套结算方式。要求完善定点医药机构协议管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥零售药店便民可及作用，推进门诊费用异地就医直接结算。三是完善配套医疗服务管理措施。发挥门诊共济保障机制和改革集成作用，协同推动基层医疗卫生服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等。根据门诊保障需要，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，引导医疗机构内部精细管理，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。四是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进门诊支付方式改革。科学制定总额预算，推行按病例组合、按项目、按人头等多元复合门诊支付方式。建立健全国家医保谈判药品“双通道”管理配套政策，满足群众医疗用药需求。