关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付通知的政策解读

日前，广西壮族自治区医疗保障局印发了《关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》(以下简称《通知》)，现就有关政策解读如下。

一、 出台的背景及意义

为使更多临床疗效确切、可替代性不高的药品以谈判药品方式进入医保支付范围，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）等文件精神，在原有普通门诊统筹、门诊特殊慢性病保障机制基础上，增设部分特殊医保药品单列门诊统筹支付政策，对提高参保人员门诊用药可及性、减轻经济负担和促进社会公平正义具有重要意义。

二、《通知》的基本框架

《通知》正文分5个部分及1个附件，第一部分为基本原则，明确纳入单列门诊统筹支付的标准；第二部分为待遇保障标准，对保障对象、保障范围、保障水平等内容进行规定；第三部分明确不同政策间衔接及规范支付范围等内容；第四部分为加强管理服务，明确特殊药品管理的“五定”原则；第五部分就监测评估、保证配备使用、强化宣传培训等方面提出工作要求，通知自2022年6月1日起执行。附件为单列门诊统筹支付药品目录。

三、《通知》的主要内容

（一）关于基本原则。对在门诊治疗使用的部分特殊医保药品实行单列门诊统筹支付，主要是对于部分适合门诊使用、用药人群特定、用药指征明确、临床可替代性不高、患者急需但未纳入门诊特殊慢性病管理的特殊药品，在原有普通门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，增设特殊医保药品单列门诊统筹支付。

（二）关于待遇保障标准。制度保障对象为我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。保障范围以协议期内国谈药品为主，并实行动态调整机制。在保障水平方面，按照低水平起步的原则，参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊药品费用，不设起付线，由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担，其中居民医保的统筹基金支付比例为50%；职工医保的统筹基金支付比例为：在职人员70%、退休人员75%。设置年度最高支付限额，其中居民医保为4万元，职工医保为8万元，分别计入当地居民医保和职工医保年度最高支付限额。

（三）关于政策衔接。参保人员使用门诊特殊药品，若同时符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的，年度支付限额不相互叠加使用，合并计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。门诊特殊药品参照门诊特殊慢性病方式结算，支付范围结合国家医保药品目录调整等因素实行动态调整。

（四）关于管理服务。门诊特殊药品实行“五定”管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、用药人员实名制。

（五）关于工作要求。主要对各地对门诊特殊药品使用的监管和使用方面提出要求，加强宣传培训，保障定点医疗机构和参保群众基本用药需求。

四、解读单位及联系方式

《通知》由自治区医疗保障局待遇保障处解释。解读联系人电话：0771-5727615。