关于广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的政策解读

日前，广西壮族自治区医疗保障局印发了《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(以下简称《办法》)，现就有关政策解读如下。

一、 出台的背景及意义

随着我国老龄化社会的到来和经济社会发展、人民生活水平提高导致的疾病谱变化，可供参保人员选择的更多新药、新诊疗项目不断问世，部分适宜长期门诊治疗、病情相对稳定、医疗费用负担重的病种门诊保障力度明显不足，相当一部分参保人员只能通过住院享受医保统筹基金报销待遇，大大加重了医保基金运行压力和参保人员负担。因此，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），以及《广西壮族自治区人民政府关于印发健康广西行动实施方案的通知》（桂政发〔2019〕43号）等文件精神，为推进全区基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇和管理政策统一，促进门诊特殊慢性病参保人员规范治疗，减少不必要的住院基金支出，在深入调研、广泛征求意见、不断修改完善的基础上，印发了该《办法》，自2022年6月1日起施行。

二、《办法》的基本框架

《办法》分五章二十五条及三个附件，第一章为总则，明确办法保障人群和病种范围；第二章待遇保障，进一步明确起付标准、报销比例、支付限额等内容；第三章为管理服务，规范认定权限和异地就医等经办管理服务内容；第四章为基金监管，对门诊特殊慢性病日常管理等工作提出要求；第五章为附则；三个附件分别包括广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表、广西基本医疗保险门诊特殊慢性病药品目录、广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务项目目录。

三、《办法》的主要内容

（一）统一病种范围。对全区门诊特殊慢性病病种进行统一规范，包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）38种疾病。上述病种的认定标准由自治区医疗保障部门商卫生健康部门制定。

一是统一调整规范部分病种的名称。将甲亢修改为甲状腺功能亢进症，脑血管疾病后遗症期改为脑血管病后遗症，结核病活动期改为结核（活动期），肺心病改为肺源性心脏病，各种恶性肿瘤改为恶性肿瘤门诊治疗，器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗改为器官移植抗排异治疗。

二是本次政策调整新增了8个门诊特殊慢性病病种。根据各学科医疗专家反馈情况、群众信访诉求、特殊疾病防治需要、周边省份纳入情况等综合因素，将适宜门诊长期治疗、病情相对稳定、对人体健康危害较大、医疗费用负担重等符合筛选原则的病种，通过赴定点医疗机构和各市调研、集体讨论、组织召开专家评审会等程序，结合基金测算结果，将耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）8个病种新增纳入门诊特殊慢性病病种范围。

三是将原病种慢性肾功能不全/肾透析按规范拆分为慢性肾功能不全（非肾透析）和肾透析，并且分别设置额度。

（二）统一待遇标准。对部分病种取消或降低起付线，提高年度支付额度，并对报销比例进行统一规定，同时明确各统筹地区医疗保障行政部门可根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗可以适当调整报销比例。

一是取消严重精神障碍以及居民医保高血压（非高危组）起付标准；将甲状腺功能亢进症起付标准降低50%，职工医保高血压（高危组）、糖尿病起付标准降低50%。根据《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》要求，目前城乡居民起付标准已较前降低50%，随着广西药品集中招标采购工作的常态化推进，“两病”药品价格大幅降低，根据医保基金可承受能力，降低职工医保“两病”起付标准至原来的50%，取消严重精神障碍、居民医保高血压（非高危组）起付标准。

二是按不同等级医疗机构设置差异化报销比例。为推动“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，促进各级定点医疗机构发挥各自功能定位，提升基层医疗机构服务能力，引导参保人员有序就医，此次政策调整按不同定点医疗机构等级分别设置了不同报销比例，详见下表。

居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

三是提高重型和中间型地中海贫血、血友病、系统性红斑狼疮和慢性肾功能不全（非肾透析）的年度支付限额，并将肾透析、恶性肿瘤门诊治疗和器官移植抗排异治疗三个病种的额度调整至合并住院计算年度支付限额。部分统筹地区已按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）规定，将上述病种额度提高，为确保参保人员待遇水平不降低，保持政策延续性，结合诊疗指南和医保基金承受能力，适度提高病种年度支付限额。同时，调整肾病综合征等8个病种的职工医保年度支付限额。

（三）规范管理服务。一是优化参保人员门诊特殊慢性病认定流程，根据国家部署，为不断提升广大基层患者“两病”服务便利度和可及性，各统筹区根据当地实际，将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。二是提高异地就医人群门诊保障水平。按规定备案或转诊到自治区内、外参保人选定的定点医疗机构接受门诊治疗，统筹基金支付比例不降低；对于参保人跨统筹区或跨制度间转移的，广西区域内门诊特殊慢性病的资格，各地应当互认。三是对部分特殊病种实行待遇退出动态调整机制。四是鼓励定点医疗机构和“双通道”药店提供“互联网+”诊疗及药品流通服务，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，保障群众用药需求。

四、解读单位及联系方式

《办法》由自治区医疗保障局待遇保障处解释。解读联系人电话：0771-5727615。