《关于进一步加强广西基本医疗保险、工伤 保险和生育保险医疗机构制剂目录管理的通知》政策解读

为进一步提高参保人员用药保障水平，规范我区基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药管理，自治区医保局会同自治区人力资源社会保障厅印发《关于进一步加强广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录管理的通知》（桂医保规〔2023〕1号，以下简称《通知》）。现将主要内容解读如下：

一、《通知》出台背景

2019年以前，各统筹地区可按规定将药品监管部门批准的医疗机构制剂纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金（以下简称“基金”）支付范围。2020年，国家医保局进一步规范医保药品目录管理权限，出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），明确规定“省级医保部门以国家医保药品目录为基础，按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的医疗机构制剂纳入省级医保支付范围”。按照国家文件要求，自治区医保局牵头印发《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险医疗机构制剂管理办法（试行）》（桂医保发〔2020〕48号,以下简称“48号文”），明确了医疗机构制剂的准入条件、申报流程、申报材料等。2023年，自治区政府办公厅出台的《广西中医药壮瑶医药振兴发展重大工程实施方案》（桂政办发〔2023〕32号）明确提出要推动医疗机构中药壮瑶药制剂创新发展和产业化，将符合条件的医疗机构中药壮瑶药制剂按规定纳入基本医疗保险支付范围。为提升参保人员用药保障水平，进一步规范我区医疗机构制剂基金支付管理，促进我区医药事业高质量发展，自治区医保局会同自治区人力资源社会保障厅开展医疗机构制剂基金支付准入工作，对原已纳入基金支付范围的医疗机构制剂进行了重新梳理，经医疗机构申报、专家评审、备案、准入价格谈判、公示结果等程序，决定将部分治疗性医疗机构制剂纳入基金支付范围，印发《关于进一步加强广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录管理的通知》（桂医保规〔2023〕1号）。

二、《通知》主要内容

（一）明确支付范围。将符合条件的209个医疗机构制剂纳入基金支付范围。

（二）严格支付管理。纳入基金支付范围的医疗机构制剂严格按照药品类别支付，其中，基本医疗保险支付药品费用时按乙类支付，工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。

（三）确定支付标准。纳入基金支付范围的医疗机构制剂，其准入谈判价格作为基金支付标准。

（四）优化调剂使用医保支付政策。一是根据医保管理实际，将48号文中调剂医疗机构制剂“由地市级医疗保障局提出申请，经自治区医保局同意后，方可在调剂使用的定点医疗机构给予医保支付”的政策调整为：符合自治区药品监管部门规定调剂使用的医疗机构制剂直接纳入基金支付范围。二是明确医联体内医疗机构制剂支付政策：紧密型医联体内各成员单位配制的医疗机构制剂，在本医联体内调剂使用的纳入基金支付范围。

（五）其它要求。一是医疗机构制剂按照国家药品编码规则进行管理。二是各统筹地区不得用变通的方法增加目录内药品。三是各统筹地区要完善协议管理，提高基金使用效率。

（六）执行时间。《通知》自2023年12月1日起执行，各统筹地区有关医疗机构制剂的支付范围和支付政策同时废止。

三、《通知》主要亮点

《通知》是适应医保药品目录管理要求、深化医疗保障制度改革的一项重要举措，我区首次统一了医疗机构制剂目录政策，医疗机构制剂目录管理更规范、更科学、更精细化，基金的保障效能进一步提升。

医疗机构制剂目录实行动态调整，对于本次未纳入基金支付范围的医疗机构制剂，自治区医保局将根据医疗机构申报情况，按程序开展医疗机构制剂纳入基金支付范围工作。

四、解读单位及联系方式

《通知》由自治区医保局医药服务管理处解释。解读联系人电话：0771-5727679。