关于调整优化广西职工基本医疗保险普通门诊统筹政策通知的政策解读

一、此次调整职工医保普通门诊统筹政策的背景是什么？

答：根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，我区出台了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号），采取“两步走”方式落实改革部署，在我区职工医保门诊共济改革工作取得积极成效。为提高资金置换率和使用效益、提高群众获得感，经过政策运行评估和谨慎测算，此次我区从降低起付标准、提高年度支付限额方面入手，对我区职工医保普通门诊统筹政策进行优化调整。

二、职工在普通门诊就医可以享受哪些待遇？

答：在一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准达到规定后，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%。门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年2000元，退休人员每人每年2600元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。此外参保人员凭定点医药机构处方，可在门诊统筹定点零售药店享受统筹报销。

三、职工门诊统筹定点零售药店的待遇有哪些？如何享受待遇？

答：参保人员凭定点医药机构（含已依托实体定点医疗机构签订医保服务协议的互联网医院）处方，自主选择到门诊统筹定点零售药店购药，其中购买医保目录内药品发生的费用，按规定计入职工医保门诊统筹起付标准、基金支付限额。达到100元的起付标准，即可以享受门诊统筹报销，报销比例在职人员为60%，退休人员为65%。

四、此次政策调整优化了哪些方面待遇？

答：一是调整优化起付标准。从原来不分医疗机构级别累计600元调整为对应定点医疗机构级别确定起付标准，三、二、一级及以下定点医疗机构分别为300元、200元、100元。二是适度提高了支付限额。在职和退休人员支付限额分别从每人每年1200元、1800元提高到2000元、2600元。