《广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的补充通知》政策解读

为进一步规范单列门诊统筹支付医保药品的管理，提高参保人员用药可及性，自治区医保局印发了《关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的补充通知》（以下简称《通知》）。现将主要内容解读如下：

一、《通知》出台背景

《广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》（桂医保规〔2022〕1号，以下简称“1号文”）自2022年6月执行以来，在推动国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）落地、切实减轻参保人员门诊用药负担方面取得了积极的成效。但执行过程中也存在单列门诊统筹药品覆盖面较小、部分谈判药品在门诊使用保障不足等情况，为更好地衔接基本医疗保险门诊用药保障制度，进一步推进国谈药品落地，提升门诊用药可及性，印发《关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的补充通知》（桂医保规〔2024〕3号）。

二、《通知》的主要内容

（一）扩大保障范围

根据实际情况，对1号文“适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品”以及“退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品”的条件进行调整优化；并增加竞价药品的表述。

（二）完善调整机制

一是触发机制。原则上结合最新版《国家医保药品目录》调整情况启动门诊特殊药品调整工作。

二是准入原则。明确准入工作按照专家评审、基金测算、风险评估等规范程序实施，门诊特殊药品年度费用保障水平与普通门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度衔接，以最新待遇标准作为准入计算依据，并兼顾罕见病患者的临床用药需求。

三是退出原则。明确退出情形：不属于最新版《国家医保药品目录》内的药品；因医保限定支付范围变更不适用于原病种的药品；年度用药费用属于普通门诊统筹水平和门诊特殊慢性病保障水平内的药品。退出药品适用病种与门诊特殊慢性病病种一致的，纳入门诊特殊慢性病病种支付范围。

（三）加强数据监测

在部分定点医疗机构设立门诊特殊药品费用监测哨点，哨点医院于每年12月5日前将本年度的门诊特殊药品使用和费用监测情况报送自治区医保局，监测数据为计算退出标准的重要参考依据。

三、《通知》主要亮点

《通知》对1号文中单列门诊统筹支付药品保障范围进行了调整优化，明确了调整机制，单列门诊统筹支付药品调整工作的实施路径更加明晰，更加体现了公平公正。同时，进一步落实国家关于谈判药品落地的工作要求，为确有相关用药需求的参保人员增加了门诊用药保障通道，引导部分不需要住院治疗的患者在门诊用药，不仅减轻了患者医疗费用负担，也减少了住院基金支出。

四、解读单位及联系方式

《通知》由自治区医保局医药服务管理处解释。解读联系人电话：0771-5727679。