《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知（桂医保规〔2024〕5号）》政策解读

近年来，自治区医疗保障部门深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，聚焦人民群众急难愁盼问题，大力推进医保支付方式改革，在减轻住院患者经济负担、维护医保基金平稳运行、促进医疗机构良性发展等方面取得显著成效，缓解了群众“看病难、看病贵”的问题。为进一步强化参保人员医疗保障权益，提高医保基金使用效率，降低群众医疗费用负担，自治区医疗保障局印发了《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知》（以下简称《通知》），对需要长期住院的病种，探索开展按床日付费，选择康复治疗人群较多的脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍患者开展按床日付费试行工作，有助于解除医疗机构对收治长期住院患者的顾虑，更规范地对患者进行康复治疗。现将主要内容解读如下：

一、《通知》出台背景

为进一步深化医保支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，激发定点医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗成本的内生动力，引导医疗资源合理配置，减轻群众医药费用负担，近年来，自治区医疗保障局认真贯彻落实国家医保局和自治区党委、政府有关工作部署，加快推行以按病组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式改革，2019年，在总结柳州市DRG付费改革经验基础上，按照国家技术规范，因地制宜率先整省（区）一体化推进DRG付费改革，截至2022年底，基本构建成以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系。

根据改革进展情况，为进一步解决参保患者医疗康复长期住院遇到的实际问题，提升参保人员医疗保障水平，完善DRG付费改革配套政策，提高医保基金使用效率和住院康复治疗效果，规范对患者康复治疗，2023年以来，自治区医疗保障局深入各级康复机构开展专题调研，实地走访基层医务人员，广泛征求相关部门意见建议，了解康复住院就医管理、群众和社会预期等情况，在充分调研测算、确保医保基金安全可持续的基础上，制定印发了《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知》。

二、《通知》的主要内容

（一）明确康复住院按床日付费范围。脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍，在临床急性期后，病情稳定，生命体征平稳且需要长期住院康复治疗的基本医疗保险参保人员，在经卫生行政部门批准，具备开展康复医疗服务条件的定点医疗机构进行康复治疗的费用，实行按床日付费。

（二）明确医疗康复按床日付费准入和退出标准。康复住院按床日付费准入标准。实行甲、乙、丙三级管理，功能障碍标准为日常生活自理能力（ADL，Barthel指数 )，小于或等于40 分为甲级，45-60 分为乙级，65-75分为丙级。患者已达到预期康复目标，或病情平稳ADL评分达80分及以上，或经康复治疗后无康复治疗必要的，或伴有其他疾病及费用超出按床日付费条件等情形的应退出按床日付费。

（三）明确医保支付标准。一是各统筹地区根据康复医疗特点，结合当地实际，根据发病时间，采取梯度式下降的方式设置不同的康复床日付费标准，各统筹地区付费标准可在《通知》所列付费标准的基础，上下浮动20%。发病时间从第一次发病入院治疗时间算起。二是对于部分疑难、复杂，费用特别大的特殊病例，医疗机构可申报单列特殊病例，最高不超过按项目付费结算标准，病例数实行总量控制，原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。三是经医疗机构综合评定，超过365天确需延长康复住院治疗的病例，参照181-365天康复床日付费标准执行，病例数实行总量控制，原则上不超过本统筹地区康复住院病例总量的5%。

（四）明确结算管理。一是参保人员疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，转入康复医学科或康复专科医疗机构进行针对性功能康复，康复医疗费用按床日付费，疾病急性期治疗费用按DRG付费。二是参保人员按现行方式与医院结算，医保按照参保人员住院床日累计定额费用减去出院结算时个人自付费用后与医院结算，实行结余留用，超支不补。三是康复期间多次住院的，康复天数累计计算。参保人员一个康复期结束后，因新发疾病再次入院康复的，可重新计算康复时间。四是参保人员连续在同一定点医疗机构临床急性期住院治疗和医疗康复的，一个自然年度只负担一次住院起付标准，按照不同阶段进行结算。参保患者康复期中途出院或退出床日付费后，再次住院康复的，要再次负担住院起付标准。

（五）明确执行时间。《通知》自2024年6月30日起试行，试行1年。

三、《通知》执行后带来的主要变化

《通知》试行后，将带来如下几个主要变化：一是住院康复治疗更加规范。实行甲、乙、丙级管理，原则上分别适用于三级、二级及以上、一级及以上定点医疗机构，引导定点医疗机构根据功能定位收治患者，帮助康复患者在康复效果较好的早期得到有效的治疗，尽早达到康复目标。定点医疗机构在符合医学原则下按康复诊疗规范为参保人员提供医疗服务，确保医疗安全和质量，合理使用医疗卫生资源。二是更加注重住院康复效果。根据发病时间，采取梯度式下降的方式设置不同的康复床日付费标准，在康复治疗价值最佳时间段床日付费标准相对较高。同时，加强对医疗机构平均住院天数、日均费用、康复费用占比及治疗效果的考核评估，评估结果与年终清算挂钩，以临床医疗价值为导向引导定点医疗机构更加关注参保患者的功能恢复效果，激励定点医疗机构为康复患者提供更加高效的医疗服务，尽早达到康复目标。三是减轻群众负担。康复床日付费标准为医疗费用总额（含参保人员支付部分），总体上不增加患者个人负担，同时，参保人员连续在同一定点医疗机构临床急性期住院治疗和医疗康复的，一个自然年度只负担一次住院起付标准，避免参保人员因长期住院多次结算而承担多次起付额度的费用。四是特殊患者治疗得到保障。对于部分疑难、复杂，费用特别大的特殊患者，医疗机构可申报单列特殊病例，最高不超过按项目付费结算标准。对超过365天确需延长康复住院治疗的患者，经医疗机构综合评定，参照181-365天康复床日付费标准执行，保障有康复必要的患者得到有效治疗。

    四、《通知》制定的过程

为做好部分康复住院病种按床日付费工作，自治区医疗保障局深入开展调研，征求相关部门和定点医疗机构的意见和建议。召开医保部门、卫生健康部门、广西医学会物理医学与康复学分会、定点医疗机构座谈会，了解医疗康复住院现状、基金承受能力、经办管理服务效能、医疗机构就医管理等情况。经过反复调研拟定《通知》（征求意见稿），并多次征求医保系统和有关单位意见以及向社会公开征求意见，修改完善形成了《通知》。