广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法政策解读

为规范我区医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算等方面的管理，确保基金监管全流程控制，维护医疗保障基金安全完整，依据《中华人民共和国社会保险法》、《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社〔2017〕144号）等规定，结合我区实际，自治区医保局、财政厅联合印发了《广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》（以下简称《办法》）。现解读如下：

一、背景意义

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，习近平总书记先后多次对加强医保基金监管工作作出指示批示。自治区医疗保障局自组建以来，高度重视医保基金安全，不断加强基金监管，坚决打击欺诈骗保，取得了显著成效，得到国家医保局的肯定和人民群众的认可，但是在基金监管工作中，我区对基金追回流程管理还未有统一的规定。目前，各地市对基金追回的做法、执行的标准不同，且后续追回的基金财务记账不一。为此，自治区医疗保障局党组高度重视，结合我区基金监管实际，制定《办法》。

二、制度依据

依据《中华人民共和国社会保险法》、《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社〔2017〕144号）、《财政部关于印发<社会保险会计制度>的通知》（财会〔2017〕28号）等相关法律法规规章、规范性文件及定点医疗机构服务协议制定。

三、制定过程

在根据相关法律法规、规章制度的基础上，结合我区实际，反复梳理酝酿，形成初稿，向各市医疗保障部门征求意见，并经过法务审核，向社会公众公开征求意见后，形成比较完善的《办法》。

截至9月30日（征求意见截至期），收到各市医疗保障部门22条意见，其中采纳6条，部分采纳5条，不采纳11条。未收到公众反馈意见。 

不采纳的原因如下：一是不符合《社会保险会计制度》、《社会保险基金财务制度》等规定。二是不贴合基金追回工作实际。

四、主要内容

《办法》共5章、14条以及附件，主要内容如下：

第一章“总则”，主要介绍出台的目的和依据、适用范围以及管理原则。

第二章“基金追回的认定”，主要规范基金监管查处行为、认定的内容以及认定通知的制发等程序性约束，保障基金监管及追回行为的规范性。

第三章“基金退缴及使用”，主要规范基金退缴的时限、退缴的方式、追回基金的账务处理和管理使用以及无法明确险种或归属统筹地区等内容的基金处理方式等，保障医保基金完整归集和规范管理。

第四章“监督管理”，主要明确各级医疗保障部门、财政部门的主体责任，以及主动接受相关监督单位的监督等。

第五章“附则”，主要明确由医疗保障部门经办的其他应追回基金的处理、主动退款的处理、个人骗保的追回、解释权限、施行时间、其他规定等。

附件对无法明确险种或归属统筹地区应追回基金的情况提供相应的测算示例，明确本年度、跨年度以及无法区分本年度和跨年度的应追回基金的测算要求。

五、实施时间

《办法》自2020年11月9日起施行。