《关于印发广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》政策解读

为进一步深化医保支付方式改革，有序推进我区DRG付费改革，优化医疗资源合理配置，自治区医保局联合财政厅、卫生健康委、中医药局出台了《关于印发广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法的通知》（桂医保规〔2020〕3号，以下简称《通知》）。现将主要内容解读如下：

一、《通知》出台背景

为提高医保基金使用效率，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合我区实际，按“统一编码、统一分组、统一点数、分步实施”的原则和“一年打基础，两年推重点，三年全覆盖”的工作思路，在全区全面推行DRG付费方式改革，制定《通知》。

自治区医保局按照国家医保局关于DRG付费改革有关政策规定，在总结我区柳州DRG试点经验的基础上，经反复调研拟定《通知（征求意见稿）》，并多次向有关单位、各统筹地区征求意见，修改完善形成了本《通知》。

二、《通知》的主要内容

（一）《通知》的总则

一是明确《通知》适用于广西职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院费用结算。

二是由自治区统一颁布DRG分组及权重,各统筹地区可选择点数法或费率法对住院医疗费用进行基金分配。

三是参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

（二）基金管理

一是统筹地区强化总额预算管理，合理确定DRG总额预算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

二是统筹地区根据DRG总额预算和当年基金收入情况、上年度基金支出决算情况，科学确定年度DRG基金总额。

三是对紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

（三）DRG管理

一是全区统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。由自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组及权重，实行动态调整。

二是自治区和各统筹地区分别建立DRG管理专家库，专家成员由医保部门、医院临床、医疗管理、信息统计、科研院所等人员组成，参与DRG分组、权重计算、差异系数设定、特殊病例单议等评审评议相关工作。

三是自治区建立统一的DRG付费结算信息平台，各统筹地区实行本地化应用，全区DRG付费结算信息数据集中管理。

（四）点数法和费率法的费用清算

一是明确了点数法和费率法的计算公式，以及年度预付、月度预付、月度结算、年终清算的方法。

二是年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

三是月度预付或月度结算比例原则上不低于月度应预付或结算金额的90%，其余部分作为服务保证金。

（五）监督管理

一是明确各级医保、卫生健康、财政部门对DRG付费工作的组织领导和监督管理职能。

二是明确定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%。

三是明确引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。