关于广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的政策解读

日前，自治区医保局联合自治区民政厅、自治区财政厅、自治区卫生健康委、自治区乡村振兴局、广西银保监局和广西税务局印发了《关于广西巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（以下简称《实施方案》）。现就有关政策解读如下：

一、《实施方案》出台的背景

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把脱贫攻坚摆在治国理政的突出位置，组织实施了人类历史上规模最大、力度最强的脱贫攻坚战。广西是全国脱贫攻坚的主战场之一，因病致贫人口规模大，深度贫困地区多。自2018年机构改革以来，我区医疗保障部门不断完善多层次医疗保障政策体系，发挥了医保制度防贫减贫重要作用。截至2020年底，累计资助贫困人口参保1905万人次，资助参保累计支出超过35亿元，实现建档立卡贫困人口参保率100%的目标；各项医保扶贫政策帮助减轻贫困人口医疗费用负担200余亿元，减少因病致贫人口近254万人。

脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点。为进一步贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，根据《国家医保局 民政部 财政部 国家卫生健康委 国家税务总局 银保监会 国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10 号）、《中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（桂发〔2021〕6号）等文件精神，结合广西医疗保障的实际，会同有关部门联合印发了《实施方案》，在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，细化政策接续衔接要求，优化调整完善相关配套措施，建立防范化解因病返贫致贫长效机制，确保医保脱贫成果更加稳固，成效更可持续。

二、制定《实施方案》的工作原则

一是坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板。

二是坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。

三是坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。

四是健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。

三、《实施方案》的主要内容

《实施方案》主要围绕完善农村低收入人口参保资助政策、分类调整医疗保障扶贫倾斜政策、建立防范化解因病返贫致贫长效机制、强化医疗救助资金管理、推进“一站式”直接结算、综合施措合力降低群众看病就医成本、引导实施合理诊疗促进有序就医、提升农村医疗卫生服务能力和水平等8个方面提出广西具体配套政策、实施措施。

1.优化调整脱贫人口及农村低收入人口医疗救助资助参保政策部分。主要围绕实施医疗救助分类资助参保政策，根据脱贫人口实际困难，统筹完善城乡居民基本医保参保个人缴费部分分类资助政策，以及落实参保动员主体责任，做好分类资助参保工作等方面提出具体配套政策、实施措施，确保农村低收入人口基本医疗有保障。

2.分类调整医疗保障扶贫倾斜政策部分。主要围绕增强基本医疗保险保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障、建立依申请医疗救助机制等4个方面提出具体配套政策、实施措施。

3.建立防范化解因病返贫致贫长效机制部分。主要围绕对年度内个人医疗费用负担超过1万元以上人员进行监测，健全高额医疗费用预警机制，实现对农村低收入人口风险点的早发现和早帮扶等方面提出具体实施措施。

4.加大医疗救助资金投入部分。主要围绕各级财政和医疗保障部门要合理测算医疗救助资金需求，结合上级财政补助资金下达情况，合理安排本级财政补助资金，做好资金投入保障工作提出要求。

5.推进“一站式”直接结算部分。主要围绕逐步实现自治区内基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障“一站式”结算、实施 “村医通+”工程、推进门诊费用跨省直接结算工作等方面提出要求和措施。

6.综合施措合力降低群众看病就医成本部分。主要围绕药品招标采购工作、推进医保支付方式改革、严格控制医保目录外费用占比等3方面提出具体的实施措施。

7.引导实施合理诊疗促进有序就医部分。主要围绕严格把控医疗机构诊疗行为、建立健全医保基金监督检查制度、推动建立跨区域医保管理协作协查机制等3方面提出实施措施。

8.提升农村医疗卫生服务能力和水平部分。主要围绕优化“两病”等主要慢性病签约服务和门诊用药保障机制，加强基层医疗卫生机构能力建设、引导医疗卫生资源下沉等方面提出具体要求。

四、《实施方案》在巩固医保脱贫攻坚成果方面的工作举措

《实施方案》聚焦巩固医保脱贫攻坚成果，从调整医疗救助资助参保人员范围和标准、延续完善大病保险和医疗救助倾斜保障政策、持续加大过度保障治理等方面细化了政策措施。

一是优化资助参保政策。将原有的全员定额资助贫困人口参保政策，调整为对特困人员、低保对象、脱贫不稳定人口和返贫致贫人口，实施分类资助。即对特困人员、孤儿、以及事实无人抚养儿童，按其个人应缴费金额给予全额资助。对农村低保对象以及农村低收入家庭中重病患者、重度残疾人、年满60周岁以上老年人、未满18周岁的未成年人按其个人应缴费金额的60%给予定额资助。对纳入相关部门监测的脱贫不稳定人口和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内，按其个人应缴费金额的60%给予定额资助。稳定脱贫人口转为按规定享受居民医保参保普惠性财政补贴。

二是分类调整大病倾斜政策。继续对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内低收入对象实施起付线降低50％、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜保障政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内，实施起付线降低50％、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策。

三是分类调整医疗救助托底政策。过渡期继续实施对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内低收入对象的倾斜支付政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内，按照应计入住院医疗救助费用的70%给予救助。对符合医疗救助条件的困难群众进行救助，进一步夯实医疗救助的托底保障。

四是坚决治理过度保障政策。实施基本医疗保险公平普惠保障政策，全面清理存量过度保障政策，取消不可持续的过度保障政策，转为在基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架下运行，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

五、《实施方案》在建立因病返贫致贫长效机制方面的政策安排

《实施方案》聚焦全面助力乡村振兴，在统筹强化三重制度综合保障的基础上，增设了建立防范化解因病返贫致贫长效机制，合力防范返贫致贫风险。

一是确保农村低收入人口应保尽保。做好参保动员和资助工作，确保基本医疗保险动态全覆盖。做好参保关系转移接续，确保待遇接续享受。

二是提高大病保险保障能力。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，继续对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入对象实施起付线降低50％、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜保障政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口在规定的5年过渡期内，实施起付线降低50％、报销比例提高5%、取消封顶线的倾斜保障政策。

三是夯实医疗救助托底保障。坚持基本救助标准和保障范围，延续对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内低收入对象的倾斜支付政策。对乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内，按照应计入住院医疗救助费用的70%给予救助。同步对国家和自治区乡村振兴重点帮扶县给予资金倾斜。

四是建立依申请医疗救助机制。对参加当年基本医疗保险发生高额医疗费用的易返贫致贫人口，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，家庭收入低于各县（市、区）当地最低生活保障标准的2倍的，对其经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式予以救助，计入救助的范围为申请之日前12个月内，由各地对应计入医疗救助费用累计在1万元以上的部分，按照救助比例不低于60%、年度救助限额不高于10万元的标准给予年度内一次性救助。各地要充分利用社会救助协调工作机制，及时组织召开医疗救助专题会议，根据救助对象困难程度等因素一事一议、专题研究、限时解决。

六、《实施方案》对降低群众看病就医成本的工作要求

《实施方案》围绕推进药品和医用耗材集中采购、医保综合管理和促进合理就医等方面，提出4项具体要求。

一是推动药品招标采购工作制度化、常态化，确保国家集中采购中选药品、医用耗材等中选产品在我区落地，积极参与区域性联盟采购。

二是创新完善医保协议管理，持续推进医保支付方式改革，推进统筹区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。

三是严格控制医保目录外费用占比，原则上农村低收入人口使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用90%以上，超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例，需报当地卫生健康、医疗保障部门审批。

四是引导实施合理诊疗。通过加强基金监管、规范医疗服务行为等，促进合理就医。