自治区医保局关于向社会公开征求《广西壮族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）》修改意见的通知

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）等文件精神，结合我区实际，我局起草了《广西壮族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见，各有关单位和各界人士如有异议，请于2021年10月20日前将意见发送至邮箱gxybjdyc@163.com。单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名。

附件：广西壮族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）

广西壮族自治区医疗保障局     

2021年10月9日         

附件

广西壮族自治区职工基本医疗保险门诊

共济保障实施办法（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，提高参保人医疗保障水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求和有关法律、法规规定，结合我区实际，制定本办法。

第二条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 坚持保障基本原则，实行统筹共济，保障水平与社会发展水平相适应；坚持平稳过渡原则，保持政策连续性，确保改革前后待遇有序顺畅衔接；坚持协同联动原则，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜原则，从实际出发，建立健全职工医保门诊统筹，完善共济保障机制。

第二章 门诊共济保障

第四条 增强门诊共济保障功能。建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制，完善职工医保门诊特殊慢性病政策。在做好职工医保门诊特殊慢性病医疗保障工作基础上，建立健全普通门诊费用保障机制。规范个人账户使用范围，实行家庭共济。

第五条 完善门诊特殊慢性病政策。统一全区门诊特殊慢性病病种，根据医保基金承受能力，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。进一步完善门特殊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。门诊特殊慢性病起付标准、支付限额、支付比例等管理办法另文制定。

第六条 完善配套政策机制。巩固完善支付、管理和监督体制机制，结合建立普通门诊统筹，加强基金预算管理，健全与门诊共济保障相适应的付费方式，完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用，充分发挥保障功能。

第七条 基金配置。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

第三章 个人账户

第八条 改革职工医保个人账户计入办法。在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费划入，退休人员的个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整为各统筹区基本养老金平均水平的2.5%。

（一）在职人员个人账户计入办法。自2023年起，参保在职人员（包括灵活就业人员，下同）个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户计入办法。符合享受职工基本医疗保险待遇条件的退休人员，2023年及以后，个人账户划入额度调整至2023年统筹区基本养老金平均水平的2.5％。

第九条 严格规范个人账户使用范围。

（一）个人账户支付范围。在定点医疗机构门诊或住院产生由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用，下同），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）个人账户共济。个人账户可用于支付参保职工本人的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。可用于支付参保职工已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）在规定时间内未缴纳职工大额医疗费用统筹费的退休人员，在新年度的1月份可直接从其退休人员医保个人账户中扣缴，统一缴纳职工大额医疗费用统筹费用。

（四）个人账户不予使用范围。个人账户基金属于基本医疗保险基金，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章 普通门诊医疗待遇

第十条 普通门诊医疗待遇。在一个参保年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，设立基金起付标准和最高支付限额。随经济发展，并根据统筹基金收支结余情况，起付标准、年度支付限额适时调整。

第十一条 起付标准。在一个参保年度内，参保人员在门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用起付标准累计为600元。

第十二条 限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1500元，退休人员每人每年 2000元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。普通门诊医疗统筹年度限额不计入基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额。

第十三条 基金支付比例。在一个参保年度内，参保人员在门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，由门诊医疗统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：

第十四条 普通门诊统筹执行基本医疗保险支付范围，即符合国家、自治区规定的且适合于门诊医疗服务特点的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，基本医疗保险不予支付范围普通门诊统筹不予支付。

第十五条 做好普通门诊统筹与门诊特殊慢性病、住院医疗等其他待遇的衔接。参保人享受门诊特殊慢性病医疗待遇在门诊治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策执行。

第五章 结算方式

第十六条 完善定点医药机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容。在完善外配处方在定点零售药店结算和配药的基础上，各地可结合实际，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。申请门诊定点医药机构需符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定要求，具体办法由医保经办机构另行制定。

第十七条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制，针对门诊医疗服务特点，推进门诊支付方式改革。科学制定总额预算，推行按病例组合、按项目、按人头等多元复合门诊支付方式。各地可结合家庭医生签约推行基层医疗机构普通门诊按人头付费，根据实际情况采取定点管理方式。探索国家医保谈判药品“双通道”管理机制下定点零售药店付费方式，以及“互联网+”医疗门诊付费方式。

第十八条 加快推进门诊费用异地就医直接结算。医保经办机构与定点医药机构对普通门诊统筹医疗费用的具体结算办法及标准，由医保经办机构另行制定。

第六章 监督管理

第十九条 加强基金监管，健全门诊费用智能监控手段。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理，加强个人账户使用、结算环节审核。强化对医疗行为和医疗费用监管，确保基金安全高效、合理使用。

第二十条 加强经办管理。各地医保经办机构要完善和规范相关经办流程，建立健全门诊就医服务管理办法，提升医保公共管理服务效能。随着门诊统筹付费机制的完善，加强对各定点医药机构协议管理，充实细化协议内容，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管。

第二十一条 完善医疗服务管理措施。发挥门诊共济保障机制和改革集成作用，协同推动基层医疗卫生服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等。根据门诊保障需要，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导医疗机构内部精细管理，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十二条 普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗，并向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。

第七章 附则

第二十三条 本办法自2022年1月1日起施行。原有关政策规定与本文不一致的，以本文件为准。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

第二十四条 本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。