自治区医保局关于公开征求《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（征求意见稿）意见的通知

为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）规定和要求，我局起草了《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

各有关单位和各界人士如有异议，请于2023年6月2日前将具体意见发送至邮箱gxybjjgc@163.com。单位意见需提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名。

附件：1.广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（征求意见稿）

      2.关于《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的起草说明

               广西壮族自治区医疗保障局

2023年5月19日

附件1

广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》和《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》等法律、法规、规章，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本实施细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。

第二章 奖励条件

第五条 奖励举报人须同时符合下列条件：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第六条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。

（六）举报的主要事实、证据事先已被相关部门掌握。

（七）其他依法依规不予奖励的情形。

第三章 奖励标准

第七条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第八条 各统筹区医疗保障行政部门可结合本统筹区实际，对符合奖励条件的举报人按照举报事项案值的一定比例，分等级给予一次性资金奖励。奖励具体标准为：

（一）一级：提供被举报方详细的违法违规事实，案值在10万元以上（不含）的，可视情形按案值的4-6%给予奖励；

（二）二级：提供被举报方详细的违法违规事实，案值金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的，可视情形按查实金额的2-4%给予奖励；

（三）三级：案值金额在3万元以下（含）的，可视情形按查实金额的1-2%给予奖励。

举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门的，按移交前查实的案值进行奖励；移交时未能确定案值的部分，按照移交后确定的新增案值予以补充奖励。

第九条 举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员，并提供准确、可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十一条 上级医疗保障部门受理的跨区域举报，由两个或以上统筹区域医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹区域医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励，总举报奖励金额最高不超过20万元。

第四章 奖励程序

第十二条 举报线索核查部门应该在核查完毕5个工作日内核实并采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，提出拟给予奖励意见，并填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），连同举报材料和核查报告报统筹区医疗保障行政部门审批。

第十三条 统筹区医疗保障行政部门应当在收到材料后15个工作日内完成奖励审批工作，并于完成审批后15个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》（附件2），通过邮寄或电子邮件、短信、微信、电话、当面告知等形式告知举报人奖励事宜。

第十四条 举报人应当在收到奖励通知之日起60日内，填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》（附件3），并凭借本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

举报人逾期未领取奖励的，或提供的联系方式无效的，视为自动放弃。奖励通知日期以通知书发出的邮戳日期，电子邮件、短信、微信发出日期，或电话、当面告知日期为准。

第十五条 举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核申请。

第十六条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十七条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

第十八条 医疗保障行政部门对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份确认手续、奖励兑付凭证应当留档存放。

第五章 附则

第十九条 各统筹区医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。

第二十条 本实施细则由自治区医保局、财政厅按职责负责解释，自印发之日起施行。《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）〉的通知》（桂医保发〔2019〕8号）同时废止。

附：1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

    2.违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

    3.违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

附1 

违法违规使用医疗保障基金举报

奖励审批表

编号：                                   时间：   年   月   日

附2

违法违规使用医疗保障基金举报

奖励通知书

          ：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》和《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》等有关规定，您于年月日举报的违法违规使用医疗保障基金情况符合奖励的范围和条件，现决定对您予以奖励人民币元（大写：）。

请在接到本通知书后60日内，填写本通知所附的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》相关信息，并提供能够辨别本人身份的有效证明、银行账户信息等。如果委托他人代领的，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需持所有举报人授权的推荐书。

逾期未办理领取手续的，或因你本人原因无法联系的，视为自动放弃。

联系人：                 联系电话：

通信地址：               邮箱：

附件：违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

                                XXXX医疗保障局

年  月  日

附3

违法违规使用医疗保障基金举报

奖励支付单

编号：                                      时间：   年   月   日

附件2

关于《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的起草说明

为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）规定和要求，我局起草了《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（征求意见稿）》，现将有关情况说明如下：

一、出台背景

自治区医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府工作要求，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2019年9月，自治区医保局会同财政厅联合印发了《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（以下简称《原实施细则》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。2019年以来，我区各级医保部门先后奖励举报人188人次，发放举报奖励56.96万元，并连续两年出现单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额一千余万元。

近年来，我区医保基金监管工作持续深入推进，基金监管领域的制度机制不断完善，为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自治区医保局会同财政厅根据相关法律法规，结合我区举报奖励工作实际情况，对《原实施细则》进行了修订。

二、政策依据

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

2.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）

5.《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）

6.《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）

7.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）

三、主要内容

《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《实施细则》）共二十条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的条件、标准、程序等内容，沿用了《原实施细则》对举报奖励具体标准、职责分工、审批发放程序的规定，并根据国家医保局、财政部《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》）进行了以下内容的修订、明确和增补：

（一）举报事项名称及适用范围

根据《奖励办法》的有关规定，《实施细则》规范奖励事项名称，由“欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励”改为“违法违规使用医疗保障基金举报奖励”，并在第二条第三款对适用范围进行补充，规定“违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励”参照执行。

（二）举报奖励原则

根据《奖励办法》第三条，在《实施细则》第三条增加举报奖励原则的规定，突出对举报人合法权益的保护。

（三）奖励条件及不予奖励情形

根据《奖励办法》第四、五条，在《实施细则》第五、六条对奖励条件及不予奖励的情形进行了明确。其中规定举报前已进入诉讼、仲裁等法定程序，或举报的主要事实、证据已被相关部门掌握的情形不予奖励（举报人同时或先后向多个部门举报的除外）。

（四）奖励标准

根据《奖励办法》第六、九条的规定，在《实施细则》第七条规定“医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元”，同时对案值的定义及认定进行了规定；在第八条细化了举报奖励标准，增加“举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门的，按照移交前查实的案值进行奖励”；根据现实中内部人员举报线索更具体明确的实际，在第九条增加对内部人员、原内部人员和竞争机构及其工作人员举报适当提高奖励标准的规定；第十条对多人、多次举报奖励发放规则进行了明确。

（五）严格举报奖励程序

细化了奖励发放程序及发放期限，要求负责发放举报奖励的医疗保障行政部门在举报奖励金额审定后的5个工作日内通知举报人；规定了奖励领取程序、条件，同时还明确医疗保障行政部门有权收回通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取，或者存在其他不符合领取奖励条件而领取的举报奖励，并依法追究相关人员责任。

（六）删除部分规定

如《实施细则》删除了《原实施细则》对欺诈骗取医疗保障基金行为的内容、举报处理等规定。定点医药机构及个人违法违规使用医疗保障基金的行为，以及对违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为的举报处理，已在《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》中进行了明确。

四、风险评估

《实施细则》依据《奖励办法》等法律、法规、规章制定，并结合《原实施细则》及我区实际，对部分条款进行了修订、明确和增补。奖励标准基本与《原实施细则》基本保持一致，按照《奖励办法》将奖励金额上限调整至20万元，最低奖励金调整为200元。同时考虑目前我区医保统筹层次，以及县级财力情况，《实施细则》明确各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，较为符合我区当前实际。综上，此次政策调整可能出现的风险总体可控。