附件1-1

报 名 表

广西壮族自治区医疗保障局：

依据贵单位 的公告，我方 （单位全称） 已经知晓贵单位关于本次广西壮族自治区医疗保障局办公楼消防设备系统维修维护项目比选活动事项，并愿意遵守公告的有关要求，正式提交本项目报名表，以申请获得本项目比选活动资格。

我单位报名信息如下：

单位通讯地址：

报名联系人：

身份证号码：

报名联系方式：

法定代表人或委托代理人（被授权人）签字：

报名单位全称并盖章：

报名时间： 年 月 日