广西壮族自治区医疗保障局2023年工作总结和2024年工作计划

截至2023年12月底，全区基本医疗保险参保人数达5161.93万人，参保率保持在97%以上；2023年，全区基本医保（含生育保险）基金总收入863.95亿元，全区基本医保（含生育保险）基金总支出795.63亿元，2023年统筹基金当期结存91.34亿元，累计结存809.33亿元，基金运行安全平稳，待遇水平稳步提升，基本实现全民享有基本医疗保障目标。 

（一）坚持以主题教育实效推动医疗保障事业高质量发展。牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，认真践行“民呼我为”，实施“五免五减”等3类9项惠民政策，7月25日自治区医保局在自治区党委主题教育调查研究暨整改整治工作会议上作典型发言，8月10日受邀在中央主题教育办调研组区直单位座谈会上作交流发言，8月15日《人民日报》详细报道了我区异地就医“免备案”政策实施成效，“自治区内异地就医免备案”被老百姓称赞为“最接地气的民生实事”。

（二）坚持以全民覆盖织密织牢医疗保障网。聚焦兴边富民，会同发改、财政部门完善参保补助政策，边境0—20公里范围城乡居民人人享有政府全额参保补助等医保待遇。实施参保扩面缴费60天攻坚行动，期间新增参保109.93万人，增量位居全国第一，政府代缴困难群众参保资金足额到账率达100%，广西在全国参保扩面专题会上作经验交流发言。

（三）坚持以巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果助力乡村振兴。在2022年度国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估中，取得医保“零问题”反馈优异成绩。对全区44个乡村振兴重点帮扶县倾斜中央和自治区财政医疗救助补助资金达8423万元。全区脱贫人口和监测对象基本医保参保率实现100%。对监测对象和脱贫人口实施起付线降低50%、报销比例分别提高10%、5%、取消封顶线的大病保险倾斜政策，累计减轻群众负担1.37亿元。落实高额医疗费用预警监测和综合帮扶措施，累计向乡村振兴等部门推送高额医疗费用预警数据60.87万条，获依申请医疗救助1.23万人，累计支付救助资金8669.91万元。

（四）坚持以系统集成促进医保、医疗、医药协同发展和治理。完善按病组(DRG)付费为主的“1+3”支付体系，实行18个中医病种付费，为中医药传承创新发展提供强有力的医保支撑。推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。新增79种药品和35类医用耗材集中带量采购，全年共减轻群众就医负担超130亿元。有序推进医疗服务价格改革，结合集采耗材降价腾出空间，调整45项人工关节置换手术项目价格，平均提价34.5%；有升有降动态调整181项医疗服务项目价格，调价总量约6.3亿元，大力支持我区公立医疗机构的健康发展；安排68项新增医疗服务项目进入临床使用，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗技术服务。狠抓口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理落地，使单颗常规种植牙费用从1—1.5万元降至5500元左右，平均降幅超50%；在全国率先规范整合辅助生殖医疗服务项目并制定价格，解决了不能纳入医保的问题。

（五）坚持以公平适度健全完善医疗保障待遇制度。2023年争取中央财政医保转移支付资金增速实现医疗救助资金、能力提升补助资金全国“双第一”。职工、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到85%和72%左右，继续保持全国前列。大病保险在基本医保报销基础上提高19.52%。实施《广西壮族自治区职工生育保险暂行办法》，调增生育医疗费用待遇标准和新增职工门诊产前检查待遇项目，延长生育津贴支付期限，更好减轻生育医疗费用负担，促进妇女公平就业；将分娩镇痛和“试管婴儿”的部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围，有效降低生育成本，助力人口均衡发展。稳妥推进长期护理保险制度试点，目前制度覆盖南宁市参保职工215.09万人，1.68万个失能人员家庭获益，年人均减负超过2万元。

（六）坚持以零容忍态度推动基金监管更加严密有力。出台《广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，不断提升基金监管法制化水平。推进医保基金使用常态化监管，持续加大飞行检查、专项治理、日常监管等监管力度，推广全流程全方位全链条智能化监管，开展医保反欺诈大数据应用监管试点工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势。2023年1-12月，我区共现场检查定点医药机构18201家，查处9336家，追回医保基金5.05亿元，定点医药机构自查自纠追回医保基金0.4亿元。

（七）坚持以均等化推动医保经办服务高效便捷。以自治区内异地就医免备案为主要内容的“五免五减”医保微改革，列入自治区主题教育九大“为民解忧办实事”项目之一。推进电子票据应用，医疗费用零星手工报销等43项医保服务事项实现“全程网办”“跨省通办”，线上可办率从85%提高到100%，全区医保公共服务水平位居全国前列。实施广西医疗保障经办服务能力提升“十百千万工程”，下达市县1.25亿元资金，医保经办服务分别覆盖100%的乡镇（街道）和95%的村（社区），构建“15分钟医保服务圈”。

二、2024年工作计划

2024年全区医保系统将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于广西工作论述的重要要求和中央经济工作会议精神，按照中央和自治区部署要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，进一步解放思想、创新求变、求真务实，聚焦“优结构、提质效、化风险”的目标任务，围绕“保障稳中有进、三医协同治理、改革多元平衡、基金安全持续、服务高效便捷”的工作思路，坚持尽力而为、量力而行，稳住医保基金“基本盘”，不断增进民生福祉，奋力推动全区医疗保障事业高质量发展。

（一）持续强化党对医疗保障工作的全面领导。加强政治机关建设、模范机关建设，着力打造一批过硬的基层党组织，以高质量党建引领高质量发展。深入开展清廉机关建设，围绕王忠平违纪违法典型案例认真开展以案促改，完善廉政风险防范清单，推动廉政风险防范融入日常管理全过程。制定并实施《广西医疗保障人才培养三年行动计划》，培养锻造堪当广西医疗保障高质量发展重任的医保优秀人才。强化医保宣传思想文化建设，牢牢把握医保领域意识形态主动权。

（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全力以赴迎接“国检”，确保在2023年度国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估中继续取得好成绩。进一步完善农村低收入人口常态化参保、参保补助、三重保障待遇及高额医疗费用监测预警和综合帮扶机制，继续执行大病保险向农村低收入人口倾斜的政策，研究出台其他低收入人群纳入综合帮扶范围政策措施，确保不发生规模性因病返贫。

（三）持续推进多层次医疗保障有序衔接。动态调整医保目录，支持创新药品、器械等快速进入临床，提高群众用药保障可及性，助力医药行业发展。出台优化调整职工医保门诊统筹政策，提高门诊共济保障水平。开展新一轮大病保险承保工作，不断完善制度促进大病保险健康可持续发展。制定重大疾病、罕见病精准医疗救助行动方案，提高救助资金使用合理性、精准性。稳妥推进长期护理保险制度实施，支持商业健康保险发展，更好满足群众多层次多样化健康需求。

（四）持续推动医保、医疗、医药协同发展和治理。深化“1+N”医保支付方式改革，构建完善按病组(DRG)付费为主的医保支付体系，推进中医治疗按优势病种付费、康复治疗按床日付费政策落地实施。支持区域医疗中心建设，推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。进一步规范医疗机构院内制剂纳入医保支付管理，支持中医药传承和创新发展。加大医疗服务价格改革，组织专家论证319项临时试行新增医疗服务项目，将拟转正式执行方案上报国家医保局审核，组织专项工作小组认真梳理政策文件，按程序形成《广西医疗服务价格项目（2024年版）》方案，上报国家医疗保障局审核，结合广西实际，加快推动中医类（灸法、推拿、拔罐）、中医外治类、中医针法类等立项指南落地实施。推动集采提速扩面，全年集采药品、医用耗材数量新增不少于100种和15类。持续推进集采药品、医用耗材开展线上结算，全区药品、高值医用耗材网采率达分别达到90%以上、80%以上。

（五）建立健全严密有力的基金监管长效机制。健全完善执法体系，规范行使行政执法裁量权。制定《自治区医疗保障基金监管飞行检查三年行动计划》，综合运用飞行检查和专项整治、智能监控和日常监管、政府监管和社会监督相结合等方式，持续加强医保基金使用常态化监管。创新监管方式，强化数据赋能，积极推广医保反欺诈大数据监测分析应用，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，确保医保基金安全、高效、合理使用。

（六）持续打造高效便捷、优质可及的医保公共服务。持续深入实施全民参保计划，巩固提升全民参保成果。制定推进广西医保便民利民服务若干措施，推进电子处方流转、“全程网办”等“高效办成一件事”的医保服务。继续实施广西医疗保障经办能力提升“十百千万工程”三年行动，推广“医银”“医医”“医药”“医校”合作模式，全力打造“15分钟医保服务圈”。持续优化异地就医服务，扩大跨省联网定点医药机构范围，提升跨省住院直接结算率。

（七）持续夯实高质量发展基础。深化医保信息平台应用，充分发挥信息化赋能医保改革、管理和服务作用。开展医保政策措施“回头看”，在充分评估基础上，对可继续执行的进行明确，对不适应改革发展的进行废止，推动医保改革更加适应新形势新任务、更加贴近群众所需所盼。加快推进中央转移支付资金预算执行和绩效管理，提高资金使用效率。实行医保统计报表系统自动取数，提高统计质量和统计数据准确性。

                    广西壮族自治区医疗保障局

                          2024年1月9日