自治区医保局关于自治区十四届人大二次会议第2024160号代表建议的答复

自治区医保局关于自治区十四届人大二次会议

第2024160号代表建议的答复

桂医保函〔2024〕72号

周坤娥等代表：

你们提出的关于新农村合作医疗保险门诊报销额度提高或延伸至下一年的建议，由自治区人大常委会办公厅交由我局办理，经研究，现答复如下：

一、关于效仿河北省对于常年不生病的人员，一年未报销医疗费用的人员，将其个人缴纳部分全部转为下一年的门诊额度；逐步提高新农村合作医疗保险门诊报销上限额度

你们提出效仿河北省对于常年不生病的人员，一年未报销医疗费用的人员，将其个人缴纳部分全部转为下一年的门诊额度，我区难以全部实施，但已在探索连续参保激励机制，具体如下：

基本医保制度建立的遵循大数法则和互助共济原则，就是通过大多数健康人群的缴费共济、充实基本医保基金池，用于给全体参保人员共同抵抗未知的疾病风险。而疾病风险具有较大的不确定性，曾经健康的人也有可能在新年度发生疾病而产生住院费用，不仅限于产生门诊费用，且我区城乡居民医保缴费水平已为全国最低标准，资金量有限，如果将未报销人员所缴纳的医保费用限制性地全部转为下一年度的门诊额度，将削弱基金互助共济能力，不利于医保大数法则的发挥。因此，目前我区采取的措施是，如上一年度基金有结余，将累计进入基金滚存结余部分，如出现当年基金收不抵支情况时，动用滚存结余基金予以支付，且支付时不限于保障参保人员发生的门诊费用，最大程度对参保人员医疗费用负担给予分担。此外，我们也在积极探索建立连续参保人员的参保激励机制，探索在国家政策允许的范围内，在待遇政策或医保服务等方面对连续参保人员给予适度倾斜，提高居民连续参保缴费的积极性。

二、关于加强对新农村合作医疗保险基金的监管，确保基金的合理使用和透明管理

近年来，自治区医保局深入贯彻落实党中央、国务院的决策部署及自治区党委、政府有关工作要求，将维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。一是加快推进医保基金监管制度体系改革。建立完善监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、社会监督、综合监管等一系列机制制度，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。二是持续加强医保基金使用常态化监管。扎实推进医保基金使用常态化监管工作，统筹推进形成政府监督、行政监管、经办审核、部门主管、行业自律相结合的“五位一体”监管新格局。三是不断加大系统性打击欺诈骗保力度。聚焦重点领域、重点行为和重点药品耗材，通过自治区飞行检查、跨市交叉检查、市级监管检查等，深入开展打击欺诈骗保专项整治，并对相关行为予以严厉惩治。2019年以来，我区共现场检查定点医药机构72105家次，查处36282家次；处理违法违规个人1383人次；累计追回（含拒付）医保资金35.22亿元。下一步，我区将持续加大包括城乡居民医保在内的医保基金监管力度，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为，不断完善长效监管机制，加快构建安全规范的医保基金监管体系，坚决守住医保基金安全底线。

三、加强基层医疗资源的建设，提高农村医疗卫生服务水平，为乡村群众提供更好的医疗保障

我区高度重视乡村医疗卫生服务体系建设，为深化农村卫生工作改革，一是2010至2013年期间，先后筹措11.4亿多元支持14372个行政村建设一个标准化卫生室；二是2020年以来，通过实施《广西公共卫生防控救治能力建设三年行动计划（2020—2022年）》等专项计划，累计投资基层医疗卫生机构项目1518个，总投资58.78亿元，目前已完工1379个，完成投资38.70亿元。项目建成后，对完善基层医疗卫生硬件设施，提升服务水平起到了重要的促进作用；三是2023年8月出台了《关于进一步深化改革促进广西乡村医疗卫生体系健康发展的若干措施》，从优化乡村医疗卫生机构布局、提高县域医疗卫生服务水平、加强乡村医疗卫生人才队伍建设、完善收入和待遇保障机制、健全乡村医疗卫生体系投入机制、提高农村地区医疗保障水平、加强我区乡村医疗卫生体系建设。

下一步，我区将结合广西经济发展水平、城乡居民人均可支配收入水平、基金承受能力情况等，尽力而为、量力而行，在保证医保基金平稳可持续运行的基础上，研究优化参保人员筹资和待遇水平结构，持续深化我区医疗保险制度改革，保障城乡居民基本医疗保险制度稳健运行，为推动基层医疗机构高质量发展提供强有力的医疗保障制度支撑，更好解除人民群众看病就医后顾之忧。

专此答复，诚挚感谢你们对自治区医保局工作的关心和支持。

广西壮族自治区医疗保障局

                2024年4月24日

（承办人：黄孟欣，联系电话：0771—5727667）