自治区医保局关于自治区十四届人大三次会议第2025537号代表建议的答复

二是关于探索多元化筹资渠道的建议。我区积极探索构建基本医保与商业保险合作机制，拓宽商业补充医疗保险覆盖面。加强金融监管部门与医保部门间的合作，积极推动“惠民保”普惠型商业补充医疗保险提质扩面。目前已推动6个地市实现个账支付购买惠民保，创新“高低搭配”“续保优待”“大病保险保障、小病问诊购药”等服务，切实提升人民群众获得感和幸福感。2024年惠民保项目累计承保超235万人。丰富商业医疗保险产品供给，满足各类群体保险保障需求。我局印发《广西金融监管局关于推进广西普惠保险高质量发展的实施方案》(桂金发〔2024〕14号)，要求保险机构强化“三农”领域保险保障，加大特殊群体供给力度，扩大边境地区保险覆盖面。2024年，推动保险机构通过各类定制型普惠医疗保险、意外伤害保险等产品，为348.89万特殊人群提供保障。下一步，我们还将积极探索惠民保发展新思路，引导保险机构创新承保方案和推广思路，多措并举扩大承保覆盖面。推动保险行业开展“广西商业医疗保险理赔信息平台”二期工程建设，探索将商业医疗保险理赔模式由被动接案向主动理赔转变。

三是关于开展常态化医保知识普及工作的建议。近年来，广西医保聚焦群众关切，围绕医保政策普及、医保服务等重点任务，深入开展多层次、多维度的医保宣传工作构建线上+线下“立体化”宣传矩阵，依托“广西医保”微信公众号、抖音政务号、视频号等新媒体平台，发布政策解读、操作指南、动画短视频等群众喜闻乐见的内容，人民日报、广西日报等主流媒体多次宣传转发，畅通广西医保局官网、局长信箱、12345热线等问题反馈渠道，及时回应参保群众关切。开展广西医保政策“五进”宣传活动，走进社区、机关、乡村、企业面对面宣讲，群众对医保政策的知晓度、认同感越来越高。下一步，我局将进一步加大宣传力度，多维度提升宣传精准度和深度，持续提高群众对医保制度认同感。

二、关于提高医保基金使用效率，试行费率制缴费，优化医保筹资转型与管理的建议

（一）关于加强医保基金监管的建议。近年来，我们持续开展打击欺诈骗保工作。一是推进基金使用常态化监管。持续加大飞行检查、专项整治、日常监管等工作力度，联合法院、检察、公安、财政、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续巩固高压态势。2024年1-12月，我区共现场检查定点医药机构19837家，查处9454家，其中行政处罚145家，约谈4991家，暂停医保627家，解除医保协议575家，移交司法机关40家，移交纪检监察机关278家，移交其他部门155家，追回（含拒付）资金3919家，收取质量保证金580家；处理违法违规个人196人；累计追回（含拒付）医保资金7.09亿元。二是扎实推进智能化监管。实现智能监控在全区所有统筹区、县（市、区）1062家定点医疗机构事前提醒应用，累计事前提醒疑似违规金额9333.92万元。三是完善社会监督和法治保障。开展医保基金监管集中宣传月，营造医保基金监管全民参与的社会氛围。出台《广西医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，规范推进医保基金监管行政处罚工作。

（二）关于优化医疗资源配置的建议。我们积极深化医保支付方式改革，率先在全国整省(区)推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，助推分级诊疗、合理诊疗、因病施治。大力推动县域医疗服务能力提升。全区78家县级综合医院100%达到基本标准，50%达到推荐标准。“优质服务基层行”活动和社区医院建设工作扎实推进，全区1360个乡镇卫生院(社区卫生服务中心)服务能力达到国家基本标准以上、占比达92.02%，其中301 个达到推荐标准、占比达20.37%，162个达到社区医院建设标准、医疗服务能力达到二级医疗机构水平。

（三）关于费率制缴费方案设计的建议。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）的规定，城乡居民基本医疗保险每年由国家制定最低筹资标准，各省按不低于国家标准的要求确定本省标准。目前，我区执行的缴费标准已是国家每年规定的最低标准，且个人缴费标准为上年最低标准，地方无权自行调整。我区按规定实施对低收入人群的参保补助政策，但暂无权限设置分档缴费政策。

三、关于精准聚焦困难群体，完善居民医保政策体系的建议

在困难群众医保待遇方面，近年来，通过基本医保、大病保险和医疗救助三重保障待遇梯次设计，有效防止特困人员、低保对象、监测对象等困难群众因病致贫返贫，三年来，医保制度累计为全区各类困难群众减轻医疗费用负担逾300亿元。

在困难群众参保方面，2025年2月12日，自治区医保局、民政厅等7部门联合印发《关于进一步落实特殊人群参加城乡居民基本医疗保险个人缴费资助有关工作的通知》(桂医保发〔2025〕3号)，明确“严格落实‘高效办成一件事’”，在认定地参保的特殊人员个人缴费补助实施“免申即享”。享受全额资助的，原则上由资助部门通过税务部门虚拟户统一申报代缴，不再采取“先缴后补”方式发放补助；享受定额资助的，税务部门按照特殊人员身份类别标识，将个人缴费部分划分为政府代缴部分和个人承担部分，参保人员缴纳个人承担部分后，各相关资助部门再通过税务部门提供的虚拟户统一申报代缴。这些规定进一步简化了困难群体参保手续。

在困难群众救助信息共享方面，目前，民政已与医保部门建立了信息共享和协同工作机制，每月进行数据共享。2025年2月12日，自治区医保局、民政厅等7部门联合印发《关于进一步落实特殊人群参加城乡居民基本医疗保险个人缴费资助有关工作的通知》(桂医保发〔2025〕3号)，规定“每月5日前，各县(市、区)主管部门将动态新增或退出的人员信息报同级医保部门，医保部门完成参保登记和特殊人员身份信息的维护，并对多重身份特殊人群进行优先级排序，剔除重复名单后推送数据至税务部门”“医保、财政、卫健、残联、民政、农业农村、税务部门加强组织领导，强化工作协同，建立部门间特殊人群身份信息‘总对总’核查比对机制，常态化做好资助参保政策和参保情况调度监测。可通过接口、大数据交换平台或拷盘方式进行数据交互，协同开展工作，共同完成特殊人员资助参保工作。”进一步加强社会救助制度与城镇居民医保制度的衔接。

下一步，我们将按照中央统一要求，落实提高财政补助标准，继续对符合条件的特殊人群参加城乡居民基本医疗保险个人缴费给予补助，对符合范围的合规医疗费用按规定给予救助，减轻困难人员参保缴费和医疗费用负担。按照中央部署，探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。同时，加大基金监管力度和医保政策宣传力度，确保医保基金安全平稳高效运行。

专此答复，诚挚感谢你们对自治区医保局工作的关心和支持。

广西壮族自治区医疗保障局

2025年5月8日

（承办人姓名及联系电话：龙以欣，0771—5727667）