自治区医保局关于自治区政协十二届四次会议第20210359号提案答复的函

关于自治区政协十二届四次会议

第20210359号提案答复的函

桂医保复字〔2021〕41号

韦波，吴家恩，韦英才，阮文豪，李京，余梅，练莲，秦明群，黄晓虹，颜丽萍，曾定元，刘天奇，林有坤，韦喆，秦祖智，罗小玲，李建忠，朱朝阳，秦艳，王珂委员：

您们提出的《关于优化整合医疗卫生资源 加快我区城市医联体建设的提案》收悉，现就提案中提到的医疗保障问题和建议答复如下：

自治区医疗保障局自2018年11月成立以来，坚决贯彻落实中央和自治区党委、政府的决策部署，认真听取人大代表、政协委员和社会各界的意见和建议，锐意改革，医保相关工作取得一定成效。

一、完善制度，加强基层医疗机构药品供应保障。一是2019年4月，我局会同自治区卫生健康委出台了《关于进一步调整完善医疗卫生机构药品集中采购和配备使用政策的通知》（桂医保规〔2019〕1号），明确我区短缺药品清单目录内的药品可在自治区药械集中采购平台直接挂网，按直接挂网品种议价采购；短缺药品一经议定价格，不能随意涨价，或以各种理由不供货。完善药品配送管理，联合工信厅、药监部门，加强对药品生产企业作为保障药品供应的第一责任人的监督，落实对保障偏远、交通不便地区的药品配送。对特别偏远，交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。二是全区执行统一的医保药品目录，现行的广西医保药品目录内共有药品（通用名)3860种，其中西药1277种，中成药1470种，谈判药品221种，中药饮片892种；29种门诊特殊慢性病药品目录内共有药品（通用名）3022种，覆盖了神经、心脑血管、消化、呼吸、血液等各系统常见慢性疾病治疗用药。医保政策未对基层医疗机构配备使用医保药品进行限制，目录内药品均可作为定点医疗机构备药。

二、建立机制，完善我区医疗服务价格管理。一是调整、修订现行医疗服务价格政策。近三年来我区已分两次对共计214项医疗服务项目进行规范，修改补充部分项目内涵，增加除外内容；同时分两次调整提高了共计650项医疗服务价格。二是建立医疗服务价格动态调整机制。我区已于2019年在全国各省区中率先建立了医疗服务价格动态调整机制，对动态调整医疗服务价格的条件及程序进行了明确。今后，我区医疗服务价格的调整，将根据设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核的基本路径，按照机制科学制定调价方案实施价格调整。三是我区正在继续开展规范现行医疗服务价格政策工作。今年我局已启动规范现行医疗服务价格政策工作，目前正在汇总、修订我区现行医疗服务价格项目规范，同时征求相关部门及各级医疗机构意见，预计年内将出台《广西医疗服务价格（2021版）》。

三、积极推进DRG付费改革，降低医疗成本并引导常见病多发病患者留在基层诊治。2019年，我局印发《全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案》（桂医保发〔2019〕19号），在全区稳步推进DRG付费改革。明确要求2019年各统筹地区启动DRG付费方式改革工作，2020年各统筹地区三级定点医疗机构实现DRG付费，2021年逐步覆盖二级定点医疗机构和符合条件的一级定点医疗机构。截至2021年6月底，全区14个设区市15个统筹地区共262家定点医疗机构实施DRG实际付费，覆盖全区三级定点医疗机构和部分二级医疗机构；同时，有130家二级定点医疗机构开展DRG付费模拟运行。实施DRG付费以来，激发了医疗机构和医务人员控制医疗成本的内生动力，定点医疗机构自主控制医疗成本效果明显，三级定点医疗机构平均住院天数下降1.77天，有效遏制“大处方”、“大检查”；患者医疗负担明显减轻，次均住院费用由改革前1.59万元降为改革后的1.18万元，降幅达25.7%；同时，通过支付系数调整，引导基层定点医院提高能力，吸引常见病、多发病患者留在基层诊治。

四、完善医保差异化支付政策，促进患者到基层就诊。一是不同级别医疗机构实施差异化的医保基金起付线和支付比例，参保人员年度内首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医保基金起付线分别为200元、400元、600元，第二次及以上住院的分别为100元、200元、300元。城乡居民医保统筹基金在一级及以下（乡镇卫生所）、二级（县级医疗机构）、三级（市级医疗机构）的支付比例分别为90%、75%、60%。通过建立差异化医保报销比例，促进形成“首诊到基层、大病转医院，康复回基层”的就医格局。二是我局进一步完善医保差异化支付政策，印发《关于进一步完善广西城乡居民基本医疗保险制度的通知》（桂医保规〔2020〕5号），提高城乡居民医保门诊统筹支付限额和比例，明确参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付，每人每年300元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度适时调整。明确城乡居民医保门诊统筹实行定点医疗，即由参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一体化管理的村卫生室、学校医疗机构等）作为门诊医疗服务定点，每人每年300元的门诊统筹费用在定点机构支付。各统筹地区可结合当地的实际情况，在统筹区域内将门诊医疗统筹服务点扩大至二级及以上定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构门诊就医，纳入门诊医疗统筹报销的医疗费用，二级及以上定点医疗机构每日不高于150元、一级定点医疗机构每日不高于100元、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）每日不高于70元，由门诊医疗统筹分别报销65%、75%、85%。同时，开发了“村医通”医保移动电子支付系统，患者不出村就可以进行医保支付。三是不断完善转诊转院程序，通过降低不按规定办理转诊转院手续的参保人员报销比例的方式，规范参保人员转诊转院行为。对于未经社会保险经办机构同意转诊转院的参保人员，医保报销比例较经同意的参保人员低10%。

五、建立医保基金与公共卫生服务项目、家庭医生签约服务结合机制。与多部门联合出台文件，暂定家庭医生签约服务基础服务包收费标准为15元/人·年，已提供家庭医生签约服务的，按每人每年医保基金5元、基本公共卫生10元的标准给予支付签约服务费，通过医保政策支持，做实基层医疗服务。但由于医保基金收入有限，且须专款专用于保障患病群众的基本医疗需求，而公共卫生服务面广，两者如何有机结合仍需探讨。

下一步，我们将在现有的工作基础上，认真吸收委员们的建议，积极探讨紧密型医联体医保支付等改革措施，助力医改，不断提升群众获得感、满意度。

非常感谢您们对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续给予关注并提出宝贵意见。

附件：自治区政协十二届四次会议提案办理情况征询意见表

广西壮族自治区医疗保障局    

2021年7月28日