自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局关于规范医保药品“双通道”和外配处方管理的通知

自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局

关于规范医保药品“双通道”和外配处方管理

的通知

桂医保规〔2024〕7号

各市医保局、卫生健康委(局)、市场监管局，自治区医保中心、医保基金监管中心，区直及解放军、武警部队驻桂医疗机构：

为贯彻落实《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《国家医保局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）和《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号）精神，加强医保药品外配处方管理，提升国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）供应保障水平，现就医保药品“双通道”和外配处方管理有关事项通知如下：

一、优化医保药品“双通道”管理

（一）调整“双通道”药品范围

参保人员使用的谈判药品（含竞价药品以及退出协议期，现已调整为常规医保药品目录的原谈判药品）、单列门诊统筹支付特殊药品、门诊特殊慢性病药品均纳入“双通道”药品范围，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足相关药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。

（二）加强“双通道”定点零售药店管理

纳入“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）管理应同时符合以下条件：

1.取得基本医疗保险定点零售药店资格，自觉遵守医疗保险各项规定，近三年无因医疗保障、药品监管等行政部门处罚，以及因违反医保服务协议被中止或解除协议情形。

2.配备执业药师，依法负责处方审核和调配、合理用药指导等药学服务工作。

3.具备健全的药品质量管理制度，开通注射类药品“双通道”服务的，要有符合冷链要求的储存及配送服务的设施、设备及专业人员。

4.谈判药品配备数量原则上不低于所有谈判药品数量的50%，统筹地区内定点零售药店均未达到备药率指标的，可适当下调。

5.以符合《全国医疗保障系统核心业务区骨干网络建设指南》的方式接入医保信息系统，按《医保电子处方中心定点医药机构接入规范》接入医保电子处方中心，实现处方信息流转、医保药师签章认证、处方验真等功能，能够实时上传进销存数据，实现与广西医疗保障信息平台有效连接。按照医保部门规定实现药品追溯码能采尽采。

符合条件的定点零售药店，优先考虑“双通道”药品配备数量、对未配备药品的及时调配能力、DTP药房等因素。

（三）完善“双通道”药品费用结算

参保人员门诊就诊在“双通道”药店购药的，参保人员支付应由个人负担的费用，应由基金支付的费用由医保经办机构与“双通道”药店直接结算。住院期间患者因病情需要使用“双通道”药品的，原则上应由定点医疗机构提供用药保障，确需流转到“双通道”药店购药的，药品费用直接结算并纳入住院支付管理，参保人员享受住院待遇，医保经办机构按住院费用支付政策与定点医药机构结算。

二、规范医保药品处方流转管理

（一）规范处方外配服务

各统筹地区医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理，属公立医疗机构的需符合自治区关于公立医疗机构院外调配处方管理相关规定。原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，已实现一体化、同城化管理的统筹地区可在一体化、同城化区域内开展处方外配服务。

（二）加强“双通道”药品管理

定点医疗机构和定点零售药店要在保障临床用药安全的前提下，明确“双通道”药品保管、交接、使用等环节流程和责任人；加强与患者沟通，落实患者知情权和选择权。对存储等有特殊规定的“双通道”药品，“双通道”药店要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。定点医疗机构应畅通临时采购或“双通道”药店供应渠道，为参保人员合理的用药需求提供保障。对注射类“双通道”药品，定点医疗机构应允许参保人员自行选择符合条件的“双通道”药店开展配送服务，由“双通道”药店按照冷链运输等要求配送至开具外配处方的定点医疗机构，该定点医疗机构按规定调配使用。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

（三）落实协议管理和基金监管

各地医保部门要认真落实《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。

三、加快推进电子处方中心落地应用

各统筹地区要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。要不断优化医保电子处方服务，支持将电子处方打印成纸质处方、医保移动支付等，实现处方流转“一站式”结算、自治区内异地就医直接结算，确保参保人员及时、方便享受相应待遇。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构和定点零售药店应通过电子处方中心提供处方外配服务。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。过渡期内使用纸质处方的，纸质处方须经定点医疗机构本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。定点医疗机构和定点零售药店要按规定将处方留存备查，其中定点医疗机构保留处方原件一致的复印件，定点零售药店保留原件，保存期限不少于2年。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报自治区医保局同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。

四、集中开展医保外配处方使用专项治理

统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。

五、强化部门协同

医保部门要加快建设医保电子处方中心和完善医保服务协议管理，主动加强与相关部门的沟通协调，强化基金监管,确保医保基金安全。卫生健康部门指导和督促医疗机构加强外配处方管理，完善内部监管措施。药品监管部门负责加强药品生产经营监管，督促药店落实药品质量管理，落实药品存储、配送、使用等环节安全责任。

广西壮族自治区医疗保障局

广西壮族自治区卫生健康委员会

广西壮族自治区药品监督管理局

2024年12月30日