自治区医保局 自治区卫生健康委关于进一步落实村卫生室纳入医保定点管理工作的通知

自治区医保局 自治区卫生健康委关于

进一步落实村卫生室纳入医保

定点管理工作的通知

桂医保发〔2024〕41号

各市、县（市、区）医保局、卫生健康委（局），自治区医保中心、自治区医保基金监管中心：

按照《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》（医保办发〔2024〕13号）精神，为切实做好我区村卫生室纳入医保定点管理工作，结合我区工作实际，现将相关工作要求通知如下，请认真贯彻执行。

一、高度重视，确保符合条件的村卫生室应纳入尽纳入医保定点管理

乡村医疗卫生服务是保障农村居民健康的重要一环，村卫生室是农村医疗卫生服务体系的基础。加强村卫生室的改革与发展，提高农村医疗卫生服务水平，实现医疗保障服务的“最后一公里”，对保障农村居民的健康权益具有重要意义。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，不断满足农村群众日益增长的医疗保障需求，提高常见病、多发病就医购药可及性。

各级医保、卫生健康部门要在2024年底前确保每个行政村至少有1家村卫生室纳入乡村卫生服务一体化管理，每个行政村至少保障1个村卫生室纳入医保定点管理的基础上，认真分析少数村卫生室尚未纳入医保定点管理的原因，加强沟通协商，建立工作台账，做好分类指导，按照“创造条件、优化流程、加强调度、应纳尽纳”的原则，确保符合条件的村卫生室应纳入尽纳入医保定点管理。

（一）优化已实现乡村卫生服务一体化管理的村卫生室申请医保定点经办流程，经评估合格后纳入乡镇卫生院医保服务协议统一管理，完善医保服务协议相关责任条款，将村卫生室合规医疗费用纳入医保直接结算范围。

（二）正在推进乡村卫生服务一体化管理的地区，要加快一体化管理工作进度，原则上2025年底前实现一体化管理，在此之前村卫生室与对应的乡镇卫生院可建立临时管理关系，通过乡镇卫生院录入并上传数据实现医保结算。

（三）对于短期内暂不具备乡村卫生服务一体化条件的地区，各地医保部门要落实定点管理有关规定，进一步完善申请条件、优化申请流程，支持村卫生室纳入医保定点。各地卫生健康部门要充分发挥行业管理职能，组织该地区的村卫生室集中申请医保定点，要同步支持和指导村卫生室完善信息化建设，使其具备医保直通系统或村医通结算所需的基础条件，减轻乡村医生负担。

二、规范医疗行为，进一步加强村卫生室就医管理

加强对定点乡镇卫生院及单独纳入定点的村卫生室医保服务协议管理。定点村卫生室要严格执行医保政策及履行医保服务协议。

（一）规范就医结算管理。村卫生室要严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，对超出自身诊疗能力范围的应及时转诊。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。参保人员就诊结束后，门诊费用、门诊特殊慢性病费用直接结算，个人只需支付应由个人支付部分费用，应由统筹基金支付部分费用由医保经办机构与乡镇卫生院结算，村卫生室要确保上传的诊断信息、医保结算费用等数据真实、准确、完整，按规定使用国家统一的医保业务编码。

（二）规范药品和医用耗材管理。村卫生室要按正规渠道进购药品，保证用药安全有效，要建立健全药品耗材“进、销、存”台账册（含系统台账或纸质台账册）。规范药品“进、销、存”管理，落实追溯码工作要求，确保药品耗材进出货及来源渠道可查询、可追溯。

（三）规范医疗服务行为。各地医保部门要优化医保费用审核结算流程，对基层医疗卫生机构逐步实现医保智能审核和实时监控管理，加强履约核查，对发现违约行为的按协议约定进行处理。通过日常监督、重点巡查、专项检查等方式，严厉查处欺诈骗保行为，确保基金的安全和可持续运行。卫生健康部门要加强对基层医疗卫生机构医疗服务行为的规范管理、监管，明确卫生监督管理职能，辖区乡镇卫生院要对下属村卫生室规范诊疗、合理用药等进行监督指导，保障村卫生室规范运行。

 三、加强配套支持力度，鼓励提供医疗卫生服务

各地卫生健康部门根据实际优化村卫生室基本药物使用政策，推动村卫生室高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见病、多发病用药与乡镇卫生院衔接一致，鼓励村卫生室使用质优价宜的集采中选药品。支持村医开展家庭医生签约服务，优化“互联网＋”家庭医生签约服务，完善家庭医生签约服务信息管理系统，建立居民健康管理、参保动员、疾病随访、预防保健、慢性病管理、中医药诊疗服务、健康咨询等服务体系。持续强化对村卫生室医疗卫生行为的管理，避免医保基金被滥用等欺诈骗保行为，确保医保基金安全可持续。医保部门按协议约定及时足额向乡镇卫生院或村卫生室拨付合规医保费用，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。医保部门要开通医保直通系统或村医通权限，确保定点村卫生室全部实现联网结算。村卫生室可开展的医疗服务项目价格标准按照我区现行政策执行，药品和耗材价格原则上不高于公立医疗机构价格，同时实行价格公示。乡镇卫生院要切实履行对村卫生室的管理、监督、培训和考核职能，不断提高村卫生室服务能力。

四、强化组织领导，确保取得实效

在自治区统一统筹下，各地要按照“市级指导、县级主责”原则，上下衔接、部门协同，进一步落实村卫生室纳入医保定点管理相关工作。各级医保、卫生健康部门要加强沟通协调，合力推进此项工作。市级医保、卫生健康部门指定专人作为联络员牵头负责，并于2024年11月20日前将联络员名单分别报送自治区医保局和自治区卫生健康委备案，并在2024年四季度最后5个工作日前将工作进展报送自治区医保局和自治区卫生健康委。

联系人：自治区医保局医药服务管理处 莫覃超 0771-5727530

邮  箱：gxybjzfgg@163.com

联系人：自治区卫生健康委基层处 梁学轩 0771-2815061

邮  箱：jcwsjkc@wsjkw.gxzf.gov.cn

广西壮族自治区医疗保障局    广西壮族自治区卫生健康委员会

                                  2024年11月14日