自治区医保局 自治区卫生健康委关于进一步推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革工作的通知

自治区医保局 自治区卫生健康委关于进一步

推进紧密型县域医疗卫生共同体医保

支付方式改革工作的通知

桂医保发〔2025〕44号

各市医保局、卫生健康委、自治区医疗保障事业管理中心（自治区医疗保障基金监管事务中心）：

为进一步深化医保支付方式改革，促进“三医”协同发展和治理，推进优质医疗资源扩容和分级诊疗体系建设，推动乡村医疗卫生体系健康发展，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2020〕5 号））《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79号）和《广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》（桂医保发〔2023〕24号）等文件精神和工作要求，不断强化医疗保障和医药服务高质量协同发展，在试点的基础上，全面推进我区紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设和医保支付方式改革工作，现就有关事项通知如下：

一、进一步扩大实施范围

根据自治区卫生健康委等10部门《紧密型县域医疗卫生共同体建设人事管理和薪酬制度改革实施细则（试行》（桂卫基层发〔2024〕3号）规定，对经设区市卫生健康行政部门认定为“紧密型”并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。

由医共体牵头医院代表医共体全体成员单位向县（市、区）医保、卫生健康部门提交总额付费申请，经县（市、区）医保、卫生健康部门联合会审后报市医保、卫生健康部门共同确定后实施。

各市医保部门要加强与卫生健康部门的联动，协同推进医共体支付改革工作，在2025年底前，全区各设区市至少有1个县（市、区）实行医共体医保总额付费管理，并结合本地实际，逐步扩大实施范围。基层卫生健康综合试验区原则上应率先实行，做好引领示范。

二、加强基金总额预算管理

 各市医保部门要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在实行区域总额预算的前提下，科学合理确定医共体职工医保和居民医保基金支出总额预算。加强与医共体的沟通协商，以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、健康风险评估、基金运行风险等因素，合理测算各类人头预算标准，结合医共体服务人群，科学合理确定医共体年度医保基金支出总额预算指标。各统筹区要在按病组付费框架内，不断完善与区域总额预算相适配的医共体支出总额预算办法。

三、及时进行结算及年终清算

各市医保部门以按病组付费为主的多元复合支付方式与医共体牵头医院进行包括所有成员单位在内的月度结算和年终清算，原则上应当在医共体成员单位全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付，并根据紧密型县域医共体评价结果按照国家或自治区相关要求及时完成年度清算。医共体牵头医院在收到医保费用后10个工作日内向医共体成员单位完成医保基金的分配。医保部门可按协议向医共体牵头单位拨付预付金，缓解其资金运行压力。

四、构建多元复合支付体系

 各市医保部门在医保总额预算管理基础上，在按病组付费政策框架范围内，在医共体内探索开展总额付费下多元复合式支付改革。对住院医疗服务，主要按病组进行付费；推行长期康复医疗、慢性精神疾病、安宁疗护等按床日付费；探索结合家庭医生签约服务，实行门诊按人头付费，压实基层医疗卫生机构责任，通过激励约束机制激发基层医疗卫生机构增强活力和提升能力；探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步形成统一、规范、有序、高效的多元复合医保支付体系。

五、强化激励约束机制

各市医保部门要健全医保基金“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。年终清算时，将医共体按各种付费方式计算获取的医保基金与医共体支出总额预算对账，对产生的结余或超支费用，按协议约定留用或分担，结余留用资金作为医共体业务收入。对医共体超支部分，应分析原因，厘清责任，合理超支的金额和分担比例按照有关规定执行，原则上超出医共体总额预算基金10%以上的部分、年度考核不合格的医共体，医保部门不再执行超支分担。

六、完善绩效评价机制

各市医保部门要完善医保基金使用绩效评价机制，结合实际制定医共体基金考核的具体实施办法。按国家卫生健康委、国家医保局等部门联合下发的医共体监测评价要求，建立医共体绩效评价指标体系，重点围绕人群健康状况改善、提升基层服务能力、促进分级诊疗实施、提高基金使用效率、助推基层医疗卫生服务均等化等方面合理设置绩效评价指标，包括但不限于：医共体内参保人住院率、基层就诊率、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医疗费用增长率、自费率、重复住院率、群众满意度等，并将评价结果与基金结余留用、超支分担、质量保证金返还严格挂钩。绩效评价指标和标准可根据年度改革目标科学设置。

七、落实药耗统一管理工作

各市卫生健康、医保部门要协同指导辖区加强县域紧密型医共体建设，加快建立医共体内药品联动管理体制和运行机制，逐步实现牵头医院对成员单位药品和医用耗材采购、配送与结算统一管理，有效降低采购成本和提高采购质量，提升医共体整体运行成效和服务水平。

八、工作要求

（一）强化组织领导。各市卫生健康部门要按全区统一部署，进一步健全医共体内部管理和运行机制，推动符合条件的医共体按要求启动医保支付改革。各市医保部门应加强对医保基金收支影响的评估和中长期精算，确保改革不影响医保基金稳健运行；稳步推进医共体医保支付改革，一把手要负总责，强化目标导向，统一思想，提高认识，加快组织实施，统筹推进，确保政策措施落地见效。

（二）明确部门责任。各市医保部门和卫生健康部门要密切联动，信息互通，加强医共体医疗服务行为综合监管，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，共同加强对医共体的运行指导和监督，坚决防止“一包了之”。

（三）加强培训和总结。各市医保部门和卫生健康部门要加强业务培训，充分调动医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识，确保改革顺利推进。各地在实施过程中，要及时总结经验，推广典型经验做法，营造良好改革氛围。

广西壮族自治区医疗保障局

广西壮族自治区卫生健康委员会

                                  2025年12月25日