自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知

自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发

广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式

改革实施方案的通知

桂医保发〔2023〕24号

各市、县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委，各市中医药管理局，自治区医疗保障事业管理中心、自治区医疗保障基金监管中心：

现将《广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅

广西壮族自治区卫生健康委员会 广西壮族自治区中医药管理局

2023年6月29日

广西壮族自治区推进紧密型县域医疗卫生

共同体医保支付方式改革实施方案

为进一步深化医疗保障制度改革和医药卫生体制改革，推动我区紧密型县域医疗卫生共同体建设，提高参保群众健康保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》、《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入实施健康广西战略。坚持“以人民健康为中心”发展理念，以紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）建设为载体，建立健全管用高效的医保支付机制和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，推动医防融合，实现医疗健康服务以治疗为中心向健康为中心转变，提高医保基金使用绩效。

（二）基本原则

1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，在统筹地区基金总额预算管理的基础上，实行医共体医保基金总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担，促进县域内医疗卫生资源整合和优化配置。 

2.健全机制。发挥医保支付的引导作用，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用不合理增长的调控机制，促进医共体内成员单位形成责任、管理、服务、利益共同体。 

3.优化结构。促进优质医疗资源扩容和下沉，助推分级诊疗体系建设，持续优化县域内医保基金支出结构，逐步提高县域内基层医疗卫生机构医疗服务总量和医保基金支出占比。

（三）主要目标

实现“三医”联动政策叠加效应，形成科学有序的分级诊疗新格局，群众医药费用负担得到合理控制，群众医疗保障获得感明显提升。到2025年，县域内就诊率达到90%以上，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比达到60%以上，医共体内基层医疗卫生机构基金使用占比原则上不低于30%，并逐年提升。

二、实施范围

根据国家紧密型县域医共体建设评判标准要求，判定为“紧密型”并实质运行的医共体实行医保总额付费管理。从试点开始，总结经验，逐步推开。

医保总额付费是指在市级统筹基础上，将县域内城乡居民基本医疗保险基金实行“打包”付费。原则上除大病保险资金、预留风险调节金外，参保人员门（急）诊、门诊特殊慢性病、住院医疗、县域外就医等费用应纳入“打包”范围。家庭医生签约服务费医保基金负担部分实行单列预算，由医保经办机构统一核算，会同卫生健康部门考核后支付。逐步将职工基本医疗保险统筹基金纳入总额付费范围。

县域内建成多个医共体的，根据各医共体医疗服务数量、质量、能力，结合所覆盖乡镇（街道）参保人数进行医保总额付费。支持中医医疗机构牵头组建医共体。支持医保定点社会办医疗机构参与医共体建设，对参与医共体建设的医保定点社会办医疗机构，实行与公立医疗机构相同的付费管理。

三、重点任务

（一）全面实施总额预算管理

1.合理编制县域基金预算。统筹地区医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以统筹地区上年度收支决算为基础，综合考虑该年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，参照前三年医保基金支出增长幅度（原则上控制在统筹地区医保基金收入预算增长幅度内），确定统筹地区医保基金预算总额后，综合县域医保基金收支结余及其在统筹地区医保基金支出占比等情况计算县域医保基金年度预算。

2.合理确定“打包”总额。以县域医保基金年度预算为基础，综合考虑医共体服务人员数量、年龄、健康状况及医疗服务质量等情况，通过协商谈判合理确定各医共体医保基金“打包”总额。县域内多个医共体的，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在“打包”总额预算上予以适当倾斜。

3.基金预付、结算及年终清算。医保部门按医共体医保基金“打包”总额月平均数的3倍向医共体牵头医院拨付预付金，医共体医保预付金实行一年一定，多还少补，并于每年3月底前拨付到位。医保年度预付金由医共体牵头医院合理分配使用，保证各成员单位正常开展医疗服务。

医保部门以DRG付费为主的多元复合式支付方式与医共体牵头医院进行月度结算和年终清算，原则上应当在医共体成员单位全部完成月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付,每年6月底前完成上年度年终清算费用拨付。医共体牵头医院在收到医保费用后10个工作日内完成医共体成员单位医保基金的分配。

按照统筹地区医保基金统一年终清算要求，确定医共体“打包”基金年终实际总额，以县域参保人员在医共体内、医共体外就医购药及县域外参保人员在医共体内就医购药实际医保基金支出计算医共体年终应清算医保基金。

（二）建立健全激励约束机制

健全医保基金“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，发挥医共体对县域内外诊疗格局和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。根据医共体年度考核和医疗费用年终清算实际情况，确定结余留用资金或合理分担费用。结余留用资金原则上不得超过医共体“打包”总额的15%，执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。结余留用资金比例及具体考核办法由各地医保部门另行制定。

对超出医共体医保基金“打包”总额的费用，由医共体牵头医院提出申请，县级医保部门和医共体共同分析、厘清责任，协商确定合理超支费用后提交统筹地区医保部门审定。原则上，超出医共体“打包”基金年终实际总额10%以上的部分，医保基金不予分担，由医共体自行承担；超出总额低于5%（含）的，医保基金分担80%；超出总额高于5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算。因医保政策、医疗服务价格调整导致基金支出超支部分，根据统筹地区当年医保基金结余情况，从预留风险调节金支出分担。因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用，按相关政策执行。

医共体结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入，按照国家和自治区相关政策执行。医共体牵头医院负责制定医共体内医保基金分配方案，原则上按县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村卫生室6:3:1比例标准，可综合考虑各医共体成员单位该年度医疗服务数量、质量、能力等因素，合理调整医保基金分配比例，经医共体管委会审定后报县级医保经办机构备案，由牵头医院考核后发放。

（三）强化绩效考核管理

各统筹地区医保部门要结合实际建立以健康为导向的医共体绩效考核实施办法，围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感幸福感安全感的目标，合理设置绩效考核指标，考核内容包括组织实施、管理体制、运行机制、政策落实、服务能力、群众满意度等，考核结果与当年总额付费年终清算及结余留用资金返还比例、次年总额预付额度挂钩。考核指标由统筹地区医保部门商财政、卫生健康、中医药部门结合县域内就诊情况适时调整。

（四）完善协议管理和基金运行监测

各统筹地区医保部门要完善医保服务协议，由医共体牵头医院代表医共体与医保经办部门签订一个医保定点服务协议，明确医共体牵头医院责任。加强医保基金的监督管理，将日常审核监管和专项治理相结合，促进医保基金合理使用。重点监督推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用等损害参保人利益等行为。动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时向医共体反馈信息。

（五）协同推进其他重点改革

1.深化医保支付方式改革

健全以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系，在DRG政策框架范围内，积极开展康复医疗、慢性精神疾病、安宁疗护等按床日付费，探索符合中医药特点的医保支付方式，结合家庭医生签约服务探索门诊统筹、门诊特殊慢性病按人头付费。

2.推进药品耗材集中带量采购

以医保支付为基础，探索建立医共体内统一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督，统筹扩大集中带量采购规模和品种，努力挤压药品和医用耗材虚高水分，减轻群众医药费用负担。

3.促进分级诊疗体系建设

优化医保支付政策，鼓励医共体内实行基层首诊、双向转诊。医共体内双向转诊属于同一住院治疗过程，上转住院患者只需支付住院起付线差额部分费用，下转住院患者不再支付同一疾病诊断住院起付线费用。医共体内下级医疗机构的住院患者，因下级医疗机构尚未实际开展相关检查化验项目而到上级医疗机构检查化验的，应按下级医疗机构的收费标准收费，并将相关费用计入本次住院医疗费用，执行下级医疗机构的报销比例。医共体牵头单位应当加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享。

（六）加强信息化建设

推进医共体信息一体化建设，实现医共体内各成员单位的就诊信息、电子病历、医保结算清单、家庭医生签约服务、医保付费结算、医共体指标监测、医保基金监管等信息互联互通共享，大力推进“互联网+医疗健康”，构建乡村远程医疗服务体系，推广远程会诊、预约转诊、互联网复诊、远程检查，加快推动人工智能辅助诊断在乡村医疗卫生机构的配置应用，提升家庭医生签约和基层医疗卫生服务数字化、智能化水平。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各地要高度重视，统一思想，提高认识，加强领导，充分认识医共体医保支付方式改革的重要意义。医保、财政、卫生健康、中医药等部门要加强沟通协调，形成工作合力，增强改革的整体性、系统性、协同性。各统筹地区医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，结合实际，细化本地管理实施办法。

（二）落实部门职责。医保部门要高度重视医共体总额付费改革工作，公平公正做好各医共体付费改革总额预算，不得将县域内的医保基金收入简单实行“打包”付费，直接拨付给医共体牵头医院；加强对医共体的医保基金监管，确保医保基金安全；探索医共体参与医共体外就医管理的机制，提高医保基金使用效率。财政部门要加强基金管理，按照有关规定做好医保基金的审核拨付。卫生健康、中医药部门要牵头做好医共体建设的评定和监测工作，确定达到“紧密型”标准并实质运行的医共体名单；加快推进分级诊疗制度建设，提升基层医疗卫生服务能力水平，做好家庭医生签约服务工作，促进优质医疗卫生资源下沉，规范医疗服务行为；督促医共体完善内部绩效考核和薪酬分配制度，使外部基金打包转化为医共体内部利益趋同，促进医共体内部完善内控约束、绩效管理制度，形成相互监督、和谐共存的利益医共体。

（三）健全医共体运行机制。医共体牵头医院要完善内部管理机制、医保绩效考核及资金分配制度等相关管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人才队伍能力建设。完善医共体内部、医共体之间和县域向外转诊管理规范，健全双向转诊通道和转诊平台，依规引导参保人员在基层就诊。认真履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任，医共体内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头医院承担主要责任。

（四）加强宣传引导。各地要加大政策解读和改革宣传培训力度，正确引导社会舆论和群众预期。充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识。持续推广典型经验做法，营造良好改革氛围。