《广西定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》政策解读

按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，我局起草了《广西定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，现将主要内容解读如下：

一、出台背景

为贯彻落实党的二十届三中全会精神，2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见，要求各级医疗保障行政部门将相关人员医保支付资格纳入监管，加强对医保经办机构的监督管理，规范指导经办机构做好定点医药机构医保支付资格管理工作。

二、政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《中华人民共和国医师法》

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）

5.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）

6.《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）

三、主要内容

《广西定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（以下简称《实施细则》）共十一章五十四条，第一章“总则”，主要规定了《实施细则》的法律依据，定点医药机构相关人员医保支付资格管理的概念、适用范围、适用原则等总体要求。第二章“责任分工”，明确了医疗保障、卫生健康、药品监管行业行政管理部门，以及医保经办机构、定点医药机构各方责任。第三章“协议管理”，包括完善定点医药机构服务协议，建立考核机制，定点机构相关工作落实情况与协议续签等挂钩；医保经办机构制定完善相关人员服务承诺书、记分处理通知书等文书，做好记分管理、信息核查等工作；相关人员获得医保支付资格的方式途径。第四章“服务承诺”，包括相关人员的范围，以及作出服务承诺的内容，明确出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可参照记分标准对相关人员记分。第五章“登记备案”，明确了登记备案内容，登记备案状态（正常、暂停、终止），正常的医保基金予以结算，暂停或终止的医保基金不予结算（急诊、抢救等特殊情形除外）。同时，明确不具备相关执业资质即不具备医保支付资格。要求各级医保部门不得设置行政许可等规定，提高医保支付资格登记备案条件。第六章“记分规则”，明确“一医一档”数据库，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，并分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者，相关责任人员责任确定应充分听取定点医药机构合理意见。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次，均结合轻重层次及涉及的责任金额进行记分，其中欺诈骗取医保基金，依据《条例》第四十条等法律法规条款进行处理的。第七章“管理措施”，明确了对不同记分数值情况的七种处理措施，其中记分1-8分的，给予相应整改学习、约谈、通报、公开分数处理；记分累计达到9-11分的，分别暂停2、3、4个月支付资格；单次记分9-11分的，分别暂停4、5、6个月支付资格；记分累计达到12分的，终止1年支付资格；单次记分12分的，终止3年支付资格；多点执业（就业）相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业（就业）的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。更换新的执业（就业）地的，暂停或终止期限内不予登记备案；定点医药机构提供查询服务，包括登记备案和记分情况。同时，实时公布相关人员支付资格的暂停或终止信息，通过大屏、公示栏和挂号平台等，确保参保人员及其家属在就医购药时了解相关情况。第八章“修复恢复”，明确了修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动等修复。第九章“异议申诉”，明确了相关人员对记分或资格状态存在异议时的解决途径。第十章“审核结算”，要求经办机构加强医保基金审核结算、督促定点医药机构及时维护相关人员医保支付资格状态，并通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用。第十一章“附则”，明确了“责任金额”以及《实施细则》时效相关内容。

四、风险评估

《实施细则》依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等法律、规章，并结合我区实际制定，主要是对医保支付资格管理制度规定的部分条款进行了修订和明确，未改变或扩大行政处罚的条件和范围，因此风险总体可控。