自治区医保局曝光台2023年第一期曝光 典型案例（5例）

一、桂林市兴安县崔家乡高泽村卫生室违法骗取医保基金案

2022年6月，桂林市兴安县医保局根据兴安县医保中心日常稽核发现问题线索调查后发现，崔家乡高泽村卫生室村医唐某于2022年1-5月期间利用11名已死亡参保人的参保信息，通过虚假就医、购药以及串换药品等方式骗取医保基金1173.74元，同时唐某后期自查上报涉及其他医保违法金额1083.77元，以上共涉及违法使用医保基金2257.51元。兴安县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，作出行政处罚：1.责令唐某退回违法骗取的医保基金2257.51元，并处骗取金额的4倍罚款9030.04元；2.责令暂停该村卫生室医保结算6个月；3.约谈和警示教育主管卫生院院长、村卫生室负责人及当事人；4.在全县定点医疗机构范围内进行通报和公开曝光。目前，涉及违法使用的医保基金2257.51元已追回，4倍行政罚款9030.04元已全部缴纳。

二、梧州市藤县金鸡镇中心卫生院套取医保基金案

2022年1月，梧州市藤县医保局根据群众举报线索调查后发现，藤县金鸡镇中心卫生院存在篡改患者住院日期进行违规报销套取医保基金的行为，共涉及违规使用医保基金1921.52元。藤县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，对藤县金鸡镇中心卫生院作出行政处罚：1.追回该卫生院违规结算的医保基金，并依法处以3倍行政罚款5764.56元；2.责令该卫生院加强医保管理，对存在的问题限期整改。目前，涉及违规使用的医保基金1921.52元已追回，3倍行政罚款5764.56元已全部缴纳。

三、贵港市港北区武乐镇卫生院违规结算医保基金案

2022年3月，贵港市港北区医保局在现场监督检查中发现，港北区武乐镇卫生院存在多收费、串换收费、分解收费、超医保支付限定范围用药等违规行为，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金14.53万元。港北区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，对武乐镇卫生院作出行政处罚：1.责令该院退回造成损失的医疗保障基金14.53万元；2.处造成基金损失金额的1.2倍罚款，即罚款17.43万元。目前，涉及违规结算的医保基金14.53万元已追回，行政罚款17.43万元已全部缴纳。

四、玉林市玉州区名山街道社区卫生服务中心违规结算医保基金案

2022年6月，玉林市玉州区医疗保障服务中心在检查中发现，玉州区名山街道社区卫生服务中心存在住院病房挂床的问题，并造成医保基金损失，共涉及违规使用医保基金20.22万元。玉州区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对玉州区名山街道社区卫生服务中心作出行政处罚：1.责令该社区卫生服务中心退回违规使用的医保基金20.22万元；2.处罚金20.22万元。目前，涉及违规使用的医保基金20.22万元已追回，行政罚款20.22万元已全部缴纳。

五、百色市田阳区头塘镇头塘村卫生室虚假报销骗取医保基金案

2022年3月，百色市田阳区医保局根据田阳区卫健局移交的案件线索查实，头塘镇头塘村卫生室村医杨某于2020年9月至2021年9月期间，利用其掌握已死亡参保人的参保信息，伪造参保人就医购药记录及凭证等方式，利用11名已死亡参保人信息49次进行虚假报销，共骗取医保基金1149.63元。田阳区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条等有关规定，对该村医杨某作出行政处罚：1.责令杨某退回骗取的医保基金1149.63元；2.对杨某处以骗取医保基金金额2倍的行政罚款共2299.26元。目前，田阳区医保局已将案件移交田阳区纪委监委，损失的医保基金1149.63元已追回，2倍行政罚款2299.26元已全部缴纳。