自治区医保局曝光台2023年第二期曝光典型案例（6例）

一、玉林市玉东新区人民医院提供虚假票据欺诈骗保案

2021年10月，自治区医保局飞行检查组对玉林市玉东新区人民医院的医疗保障基金使用情况进行了现场检查，并将相关检查发现问题移交当地医保部门进一步核实处理。在问题核实过程中，玉林市医保局发现玉东新区人民医院提供的证明材料存在疑点问题，后经证实医院在该过程中提供了假发票、无手写签名的入库单等虚假证明材料，并存在未经库房验收直接将耗材补录入库，形成虚假耗材入库记录的违规行为。玉林市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对玉东新区人民医院作出如下处理：1.责令当事人改正违法违规行为，规范医用耗材进销存管理，严格履行医保定点服务协议；2.约谈当事人及有关负责人；3.由玉林市医保中心按规定追回该院违规使用的医保基金53.41万元；4.处罚金60万元上交国库；5.将相关案件线索移交纪检监察机关处理。

二、贺州市富川瑶族自治县妇幼保健院违规使用医保基金案

2022年8月，贺州市富川瑶族自治县医保局根据实名举报线索调查，发现富川瑶族自治县妇幼保健院存在多收床位费、护理费、诊查费、治疗费等违规使用医保基金行为，涉及医保基金88.14万元。富川瑶族自治县医疗保障管理服务中心依据《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，对富川瑶族自治县妇幼保健院作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金88.14万元；2.约谈医院主要领导及分管领导；3.责令医院对照问题清单认真整改，并将整改情况及处理结果等材料报送县医保局。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。

三、柳州市三江侗族自治县独峒镇玉马村卫生室违规结算医保基金案

2022年1月，柳州市三江侗族自治县医保局对独峒镇玉马村卫生室涉嫌违规使用医保基金等问题进行立案调查后查实，该村卫生室存在无医保医师资格人员套用村医账号使用医保基金、重复报销、分解处方等违规问题，共涉及违规使用医保基金32.52万元。三江侗族自治县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《2020年度柳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，对玉马村卫生室作出如下处理：1.追回该村卫生室违规结算的医保基金32.52万元；2.约谈独峒镇中心医院领导班子，责令医院加强医保管理，对存在的问题限期整改；3.暂停村医范某、吴某海的医保医师服务资格6个月；4.将该案移交县纪委监察委、卫生健康等部门进行处理。目前，涉及违规结算的医保基金32.52万元已追回。

四、钦州市钦南区参保人陈某梅欺诈骗保案

2022年6月，钦州市钦南区医保局根据群众反映线索核查发现，参保人陈某梅于2021年至2022年5月期间多次将本人社保卡出借给其朋友使用，涉案金额较大，并从中收取好处费。陈某梅将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，并获得非法利益，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失”，并涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗罪，诈骗公私财物，数额较大的规定。钦南区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，于2022年8月将该案件移交当地公安部门。目前该案件仍在进一步核实处理中。

五、贵港达明医院违规结算医保基金案

2022年3月，贵港市港北区医保局在现场监督检查中发现，贵港达明医院存在多收费、串换收费、套高收费、超医保支付限定范围用药等违规行为，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金10.97万元。贵港市港北区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等相关规定，对贵港达明医院作出行政处罚：1.责令该院退回造成损失的医保基金10.97万元；2.处造成基金损失金额的1.2倍罚款，即罚款13.17万元。目前，涉及违规结算的医保基金10.97万元已追回，行政罚款13.17万元已全部缴纳。

六、河池市凤山县长洲乡郎里村卫生室欺诈骗保案

2022年6月，河池市凤山县医保局根据群众举报线索查实，长洲乡郎里村卫生室村医龙某瑞自2021年4月起，通过使用当地村民信息伪造虚假就诊记录的方式套取医保基金，涉及违规使用医保基金27375元。凤山县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对龙某瑞作出如下处理：1.责令龙某瑞退回违规使用的医保基金27375元；2.将相关案情移交凤山县纪委进一步处理；3.举一反三，对辖区内其它卫生室进行数据筛查，发现问题及时处理。目前，涉及违规使用的医保基金27375元已退回医保基金账户；凤山县纪委对龙某瑞作出留党一年查看的处理。