自治区医保局曝光台2023年第三期曝光典型案例（7例）

一、桂林市灌阳县人民医院皮肤性病科违规使用医保基金案

2022年12月和2023年2月，桂林市灌阳县医疗保障局先后两次接到上级医保部门转办的群众举报线索。经调查后发现，灌阳县人民医院皮肤科存在诱导患者使用自己和患者家属的职工医保消费，购买护肤品、违规使用医保基金开展美容项目、更改串换美容诊疗项目等行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条之规定，当地医保部门处理如下：1.责令退回医保违规基金313050.18元；2.给予串换诊疗项目涉及金额293926.18元处1倍罚款，计人民币293926.18元；3.给予诱导患者使用其家属医保卡诊疗涉及金额19124元处2倍罚款，计人民币38248元；4.约谈灌阳县人民医院领导；5.约谈灌阳县人民医院皮肤性病科科室相关责任人员；6.对灌阳县人民医院违法行为进行通报。

二、资源县参保人谭某贵工伤骗保套取医保基金案

2023年6月，桂林市资源县医疗保障局接到桂林市医疗保障局转办线索后立即组织人员进行调查，经调查发现参保人谭某贵于2022年11月11日为资源县某经销店卸载碎米时负伤，致颈骨髓损伤并四肢不全性瘫痪，该粮油经销店为谭某贵支付医疗等相关费用14万余元。在资源县人民医院、桂林医学院第二附属医院就诊期间，谭某贵及其亲属谭某、谭某平隐瞒了谭某贵是为资源县某粮油经销店卸载碎米时负伤的事实，导致医疗保障基金支出50余万元。谭某贵、谭某、谭某平的行为触犯了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，涉嫌以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，其行为已触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，涉嫌诈骗罪。根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，资源县医疗保障局于2023年8月将该案移送资源县公安局侦查。

三、贵港东晖医院违规使用医保基金案

2023年6月，自治区医疗保障基金飞行检查组对贵港东晖医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经贵港市医保部门根据飞行检查组移交线索进一步调查核实，贵港东晖医院存在重复收费、分解收费、超标准收费、进销存管理不规范等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回贵港东晖医院违规使用的医保基金116944.39元；2.约谈该医院医保相关负责人；3.要求医院立即整改并对本次检查发现问题进行通报。目前，该院违规使用的医保基金116944.39元已全部追回。

四、贵港市第二人民医院违规使用医保基金案

2023年6月，自治区医疗保障基金飞行检查组对贵港市第二人民医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经贵港市港南区医保部门根据飞行检查组移交线索进一步调查核实，贵港市第二人民医院存在重复收费、分解收费、超标准收费、进销存管理不规范等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回贵港市第二人民医院违规使用的医保基金290437.06元；2.约谈医院医保相关负责人；3.要求医院立即整改并对本次检查发现问题进行通报。目前，该院违规使用的医保基金290437.06元已全部追回。

五、柳钢医疗有限公司医院违规使用医保基金案

2023年7月，自治区医疗保障基金飞行检查组对柳钢医疗有限公司医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经柳州市医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查核实，柳钢医疗有限公司医院存在重复收费、超标准收费、分解收费等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回柳钢医院违规使用的医保基金1095892.40元；2.对柳钢医院进行约谈。

六、柳城县人民医院违规使用医保基金案

2023年7月，自治区医疗保障基金飞行检查组对柳城县人民医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经柳州市医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查核实，柳城县人民医院存在超标准收费、分解收费、虚记收费等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议规定，追回柳城县人民医院违规使用的医保基金862952.85元；2.约谈柳城县人民医院，并要求其限期完成整改。目前，该院违规使用的医保基金862952.85元已全部追回。

七、靖西惠宁医院违规使用医保基金案

2023年7月，自治区医疗保障基金飞行检查组对靖西惠宁医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经靖西市医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查，靖西惠宁医院存在重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、超医保支付范围用药、财务管理不规范等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回靖西惠宁医院违规使用的医保基金115194.97元；2.要求该院限期整改。目前，该院违规使用的医保基金115194.97元已全部追回。