自治区医保局打击欺诈骗保专项治理典型案例（2020年）

一、南宁横县中山医院骗取医保基金案

经横县医疗保障局调查，横县中山医院存在过度治疗、分解收费、不按收费标准收费等违规行为。横县医疗保障局依据《2018-2019年度南宁市社会保险定点医疗机构医疗、工伤、生育服务协议》第六十八条第（三）项和第（六）项，对横县中山医院违规行为在全县定点医疗机构通报批评，并抄送有关部门；按违规金额1.5倍拒付该院医保统筹基金支付费用1311361.5元；约谈横县中山医院负责人和当事医保医师3人。

二、新友和古城大药房有限责任公司南宁城良大药房骗取医保基金案

经南宁市社保局调查，新友和古城大药房有限责任公司南宁城良大药房存在药品进、销、存台账不能真实反映医保结算，为非定点服务机构使用个人账户进行结算等违规行为。南宁市社保局依据《2018-2019年度南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条第（八）项及第二十七条第（九）项，拒付该药房违规结算费用85198元；全额扣减该药房2019年服务质量保证金；自2019年11月12日起，终止该药房2019年服务协议，2年内不再受理该药房定点零售药店的申请；通报批评。

三、南宁市华济源药店骗取医保基金案

经南宁市社保局调查，南宁市华济源药店存在为非定点服务机构使用个人账户进行结算以及医保结算记录与药店购销系统记录不一致等违规情况。南宁市社保局依据《2018-2019年度南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十条、第二十五条第（八）、（九）项、第二十六条第（五）项、第二十七条第（九）项，全额扣减该药店2019年服务质量保证金；自2019年11月12日起，终止该药店2019年服务协议，2年内不再受理该药店定点零售药店的申请；通报批评。

四、广西健之佳药店连锁有限公司南宁普罗旺斯分店骗取医保基金案

经南宁市社保局调查，广西健之佳药店连锁有限公司南宁普罗旺斯分店存在安宫牛黄丸的进、销、存台账与实际情况不相符、为非定点服务机构使用个人账户进行结算等违规行为。南宁市社保局依据《2018-2019年度南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条第（八）项、第二十七条第（九）项的规定，拒付该药店违规结算职工医保费用22602元；全额扣减该药店2019年度服务质量保证金；自2020年3月12日起，停止该药店定点零售药店医保服务，不予续签2020年度定点零售药店服务协议，且2年内不再受理其定点零售药店申请；约谈该药店法定代表人、医保负责人及店长；对该药店违规情况进行通报批评。

五、钦州灵山县中医医院骗取医保基金案

经钦州市医疗保障局调查，灵山县中医医院自2019年2月起存在将自费项目纳入医保甲类报销套医保项目收费的医保违规行为。钦州市医疗保障局依据《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2019年度）第三章第二十一条的规定，责令灵山县中医医院清退违规费用939686元；责成该院对违规问题进行整改，进一步加强对医保基金的管理，依照相关规定对涉及违规的责任科室和责任人作出处理；责成该院加强廉政教育、内部管理，严防腐败行为发生。

六、河池都安建兴安康医院骗取医保基金案

经河池市医疗保障局调查，都安建兴安康医院存在精神病量表造假、将非疾病治疗项目纳入住院报销范围、过度检查、多收费等违规行为。河池市医疗保障局依据《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十八条的规定，责令都安建兴安康医院立即针对存在问题进行整改，作出深刻检讨并向河池市医疗保障局及都安瑶族自治县医疗保障局提交书面整改报告；追回本次核查发现的违规费用134.58万元，同时将该次检查内容列入2019年度服务质量考评内容，按考核结果扣除相应的质量保证金；对该医院主要责任人进行约谈。

七、贵港市参保人李某某骗取医保基金案

经贵港市港北区医疗保障局调查，参保者李某某存在将由第三人的原因发生人身伤害而发生的医疗费用使用医保基金报销的违规行为。贵港市港北区医疗保障局依据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）第八章第三十条的规定，对参保人李某某所报销的基本医疗保险20853.07元予以追回。