自治区医保局曝光台2021年第二期曝光典型案例（8例）

一、南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院骗取医保基金案

国家审计署驻长沙特派办在审计中发现，南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院检验科人员在未开展相关项目检验的情况下，直接出具虚假检验报告单并收取相关检验费用，共骗取医保基金110.03万元。南宁市邕宁区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第九十四条的规定，追回骗取的医保基金110.03万元，将案件移送当地司法部门追究刑事责任，同时移送同级纪检监察部门追究违纪责任。

二、南宁市宾阳封氏医院骗取医保基金案

国家审计署驻长沙特派办在审计中发现，封氏医院存在通过减免病人自付金额、免费“车接车送”、赠送药品等方式诱导参保人员住院、轻症人员住院等违规问题。宾阳县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第五十四条的有关规定，约谈封氏医院主要负责人，并联合县纪委监委、县卫健、县审计等相关部门对医院深入调查并督促医院开展审计整改工作，将违规金额410.71万元全部追回，目前该案已由自治区公安厅依法立案并移交宾阳县公安局侦查。

三、柳州市三江侗族自治县老堡乡卫生院骗取医保基金案

柳州市三江侗族自治县医疗保障局在检查中发现，老堡乡卫生院护士房某、韦某某存在以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的违规行为。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》及《2020年柳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回当事人违规结算的医保基金，并对房某处罚2倍罚款1936.82元，对韦某某处罚2倍罚款3152.36元；对当事人进行医保行政约谈；将该院护士违规问题线索向县纪委监委移送；约谈医院负责人，责令限期整改等。目前，损失的医保基金2544.59元已全部退回，2倍罚款5089.18元已全部执行完毕。

四、防城港市上思康达医院违规使用医保基金案

经防城港市医疗保障局调查，防城港市上思康达医院存在串换项目收费、超医保支付范围、重复收费、分解收费、超标准收费、无指征套餐式检查等违规行为。防城港市医疗保障服务中心根据《防城港市定点医疗机构基本医疗保险和生育保险服务协议》第六十三、六十四、六十五条相关规定，对该院医保违规行为作出拒付违规多收金额1579121.04元，并在相关媒体上进行曝光；由上思医保部门约谈该医院院长，要求该医院针对违规问题进行整改。

五、桂平康宁精神病医院违规使用医保基金案

经桂平市医保局调查，桂平康宁精神病医院在开展化验室检验项目、医学影像检查项目时，存在医保报销的医嘱与检查数量不相符、与试剂购进不符，执业医师违规执业，检查报告单为非医师本人签名等违规行为。桂平市医保局根据《2020年度贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十七条第（六）项、第六十八条第（八）、（十一）项的有关规定，责令桂平康宁精神病医院退回违规的报销费用306843.89元，并对该医院不予调增年度的总额控制指标；暂停该医院医保服务协议（住院报销业务）6个月；对该医院法定代表人、主要负责人进行约谈；对该医院违规情况进行全市通报批评。

六、玉林北流市甘某海协助甘某浩冒名顶替参保人就医骗取医保基金案

经北流市医疗保障局根据北流市大坡外镇派出所反映情况调查，甘某海擅自使用其已参保儿子甘某鑫的参保信息协助其未参保儿子甘某浩办理出入院手续及医保报销，共获得医保报销费用83650.2元。北流市医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条“违法行为涉嫌犯罪的，行政机关应当及时将案件移送司法机关，依法追究刑事责任”规定，北流市医疗保障局将相关情况移送公安机关进行处理。

七、来宾爱尔眼科医院违规使用医保基金案

经来宾市医疗保障局根据自治区医保局移交线索进一步调查，来宾爱尔眼科医院存在诊疗项目重复收费、费用多记、高套收费、费用虚记等违规问题。来宾市兴宾区医疗保险服务中心依据《来宾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十九条、第七十条、第七十二条的有关规定，对来宾爱尔眼科医院相关负责人员进行约谈，对违规使用的医保基金2370076.60元予以追回。

八、马山县林圩镇卫生院和林圩镇卫生院片联分院违规使用基金案

经马山县医疗保障局调查，马山县林圩镇卫生院存在挂床住院（检查时住院登记人数81人，在床在位8人，其余73人不在床在位）、中医滥治、套餐式检查等违规行为；马山县林圩镇卫生院片联分院存在挂床住院（检查时住院登记人数42人，无病人在床在位）、轻症住院、过度医疗、中医滥治、套餐式检查等违规行为。马山县医疗保障局依据《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（桂人社发〔2017〕8号）第十七条第六项和《2020年度南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》（以下简称《服务协议》）第七十一条第三项、第十二项、第十三项、第十五项、第十七项等有关规定，对马山县林圩镇卫生院进行全县通报；限期整改；3倍拒付违规金额共计730205.13元。对马山县林圩镇卫生院片联分院进行全县通报；限期整改，5倍拒付违规金额共计472989.30元；暂停该院中医科医保资格3个月；对涉事医保医师给予扣4分、暂停医保医师服务3个月的处理。